山东省克山病防治研究回顾

　　克山病是一种原因未明的地方性心肌病。我省自1960年在新泰县发现首例克山病，到1993年达到基本控制标准时，该病在我省流行长达33年之久。30多年来，我省地病工作者和全国其他病区一样对该病流行特点、病理和临床表现、防治措施，以及发病机理和致病因素等方面进行了深入地研究。本文仅就病因及预防方面的工作做一简要回顾，希望从中得到启示。

　　1　材料与方法

　　1.1　材料来源　本文材料全部来自我所现存的克山病防治科研资料，既有公开发表的，也有内部资料。将所收集到的资料进行分类整理分析。

　　1.2　流行概况　我省克山病始发于1960年，曾于1960～1963年和1975～1977年发生两次流行高峰，总病死率62.5％。病区分布在鲁中南低山、丘陵地区的18个县（市），鲁西北平原及山间广阔盆地无克山病发生。克山病患者均为农业人口。患者家庭多数贫困，以地瓜、玉米为主食。一年四季均有发生，仅1～4月份较多，占全年发病数的46.4％。发病年龄15岁以下者占95.6％，尤以4～10岁多发，占儿童发病数的82.4％。患者以女性为主，占63.2％，男性占36.8％，男女之比有显著性差异。1980年以后克山病新发病人明显减少，年发病率在0.005/10万以下。

　　2　病因学研究

　　2.1　膳食因素　我们曾对我省克山病的发病和病区居民膳食因素进行了广泛深入地研究，发现二者之间有密切关系。在克山病流行前病区居民当时以玉米、小麦、高梁、豆类为主食。1958年以后由于连续自然灾害，居民生活贫困，口粮不足，以地瓜和地瓜煎饼为主食，很少食用肉、蛋、水果等副食品，1960～1963年发生了第一次克山病流行高峰。1975～1977年第二次流行高峰时居民生活仍处于贫困状态。1978年农村经济改革以后，居民生活逐渐好转，收入增加，地瓜干不再做为主食，小麦、玉米、杂粮为主食，副食品、水果食用量较前明显增加。此时克山病新发病人逐渐减少，到1993年达到基本控制标准。克山病发病率与经济收入、粮食品种之间的关系应用计算机进行多元逐步回归分析显示：与经济收入、人均口粮数及小麦、玉米、大豆的数量呈负相关，与地瓜干在口粮中的比例高低呈正相关［1］为了进一步了解病区粮食对心脏的影响，我们在1975年后曾多次用病区地瓜干及煎饼饲养大白鼠进行动物实验。观察结果大白鼠体重不增加，心脏病理报告出现心肌坏死。证实长期食用病区地瓜干及其煎饼对心脏有损害作用。

　　2.2　硫胺素缺乏　于佩良教授曾对3例克山病人进行尸检，发现心脏向两侧扩大。镜检可见：间质及细胞内水肿明显，心肌纤维肥大和萎缩并存，乳头肌及内膜下轻度纤维组织增生，多数切片未见肌溶灶。病理特点都符合硫胺素缺乏。

　　2.3　硒缺乏　山东省克山病区分布在低山丘陵地区，属低硒地带。病区土壤硒含量0.0680mg/kg，非病区0.1562mg/kg；病区小麦硒含量0.0139mg/kg，玉米为0.0160mg/kg，瓜干0.0043mg/kg；非病区小麦硒含量0.0353mg/kg，玉米0.0277mg/kg，瓜干0.0183mg/kg；以上数据病区与非病区有显著性差异(P＜0.01）。

　　我们还对发硒与克山病的关系进行了探讨。1976年为克山病高发年，易患人群发硒含量为0.126mg/kg，1989年和1993年为低发年和基本控制年，发硒含量分别为0.167μg/g和0.284μg/g。应用微机进行多元逐步回归分析显示：发硒（因变量y）与自变量克山病发病率（x1），潜克检出率（x2）、心电图异常检出率（x3）、心胸比例异常检出率（x4）呈负相关关系，与x3和x4负相关关系更明显［2］，回归方程y=0.3121-0.0248(x3)。

　　我省历时12年对15万人口服亚硒酸钠预防克山病进行了观察，结果表明口服亚硒酸钠后无急型、亚急型克山病发生，对预防潜克无明显效果，对治疗潜克和慢克也无明显效果［3］。

　　2.4　生物病因　我省曾对55例克山病人，10例心肌炎病人和19例正常人柯萨奇B组病毒中和抗体测定，其病毒感染率分别为78％、90％和36.8％。双份血清抗体滴度测定，克山病人出现4倍以上增长及急性期滴度1∶64以上者占58％，而心肌炎病人和正常人平均几何滴度在1∶8～1∶32之间。表明克山病人柯萨奇B组病毒感染的时间比心肌炎病人和正常人更有一致性。3　讨论

　　我国克山病病因研究多集中在生物地球化学和生物病因学说二个方面。我们从30多年的防治实践和病因研究中得知，克山病可能是一种水土病，其发病因素是多种的，但其中水土因素是共同的，当该因素与某些因素（VB、VE、氨基酸缺乏，感染、中毒、自身免疫等）结合后，引起心肌代谢障碍，导致心肌损伤。

　　我省克山病均发生在低山丘陵低硒地带。实验研究和服硒预防证明，克山病的发生与该地区居民内外环境缺硒有关。贫硒可能是发病的因素之一。实验表明克山病区人群体液及组织中含硒酶GSH-Px活性降低，而自由基含量升高，心肌中消除活性氧自由基的酶类SOD，GSH-Px活性明显降低，而心肌中脂质过氧化物含量明显升高。自由基代谢紊乱在克山病较早期就存在，据认为此紊乱是克山病发病的重要环节。

　　于维汉教授曾提出，由于饮食中某些矿物质、氨基酸和维生素缺乏或失衡引起克山病人心肌损害而致病，而传统饮食的改变则可能是造成上述情况的原因［4］。我省两次克山病流行均发生在病区居民生活困难时期，饮食单一，营养缺乏，身体素质差，在其他因素影响下，导致克山病的流行。1978年以后，由于农村经济体制的改革，病区居民生活逐渐好转，营养结构趋向合理，身体素质普遍提高，克山病新发病人越来越少，达到基本控制标准。病区自然环境没有大的变化，而居民饮食条件和身体素质发生了显著变化，导致了克山病发病率的下降，据此推测营养缺乏可能是克山病发病的重要因素之一。于氏认为地区性硒缺乏和食物中维生素E等有关营养缺乏可能是引起病区居民慢性心肌代谢障碍的原因。

　　有些学者认为，病毒是克山病复杂病因中不可缺少的致病因子，其中柯萨奇B组病毒尤为重要。周令望等报道［5］在黑龙江、山东、云南三省病区克山病心肌内存在着柯萨奇病毒RNA片段。我们检验发现急型、亚急型克山病人血清中柯萨奇B组病毒中和抗体滴度4倍以上增长，也表明克山病与柯萨奇B病毒感染可能有一定关系，但这需要进一步研究。