《温病条辨》神昏的探讨

湖北中医学院学报 1999年第1期第0卷 学术探讨

　　神昏指昏迷、谵妄、昏蒙等神志异常的表现，是温病常见的急危重症之一。清代温病学家吴鞠通的《温病条辨》(以下简称《条辨》)中，关於神昏的论述甚详，至今不失为辨治的规范，对指导临床有一定的价值，兹略要探讨如下。

　　1　论述成因，主次分明

　　神昏是如何产生的?《条辨》上焦篇第16条清宫汤方论中说：“火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余，又有秽浊也。”上焦篇第53条又说：“热多神狂，谵语烦渴。”明确指出温病神昏的成因主要是火，也与秽浊和水不足有关。

　　火即火邪，亦称温邪。温病任何时候出现神昏都离不开温邪，正如叶天士所说：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主，神明欲迷。”温邪具升散之性，易内陷而犯营血，或与痰浊内阻心窍，扰乱心神，导致神昏。

　　“秽浊”在《条辨》中有两种含义，上焦篇第18条自注中说：“温毒者，秽浊也。”此处秽浊实指热毒，与火邪相似。另外，在紫雪丹方论中说：“诸香化秽浊”，此处秽浊则是指湿浊。湿浊与热相合致神昏，书中有多处论述。如“湿温邪入心包，神昏肢逆”，“湿温邪入未清，里虚内陷，神识如蒙”，“吸收秽浊，三焦分布，……神识昏迷”，“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻”等，即是。

　　“水不足”即指阴虚，主要是心、肝、肾之阴虚。上焦篇第17条自注说：“日久邪杀阴亏而厥者，从育阴潜阳法”，又说：“温热之厥，手厥阴也”，这里的昏厥是由邪热伤阴所致。神昏不仅由阴虚引起，《条辨》亦介绍了心气或元气虚致神昏的情况。如下焦篇第2条谈到温病误表，使心气、心液伤而神昏；下焦篇第39条论及元气伤也可致神昏等。此外，下焦篇第21条、第30条所言蓄血证，也有神志忽乱，为瘀热互结所致。

　　2　阐发病机，扼要简明

　　心藏神，主神明思维，而心包为心之宫城，能代心受邪。吴氏介绍神昏，全书有30多处，病位无一例外地涉及到手厥阴心包。由於病邪的性质不同，侵犯的途径有异。邪犯心包有邪热直接传入(内陷)，有阳明腑实，有湿热郁蒸，有瘀热互结，有浊热间接影响心包等。吴氏论述直接侵犯心包者，多用“热邪内陷”、“内闭”(包括逆传)。如上焦篇第16条自注说：“手经逆传，世罕知之，手太阳病不解，本有必传手厥心包”，上焦篇第21条：“温毒内陷心包”，上焦篇第31条：手厥阴暑温，“清神不了了”、“时时谵语”，要“谨防内闭”，中焦篇第41条：暑温邪气久留“神识不清”，是“热闭内窍”。直接侵犯心包者，主要是邪热或痰热阻塞心窍，神志失常，往往神昏重，预后较差。间接侵袭心包，吴氏常用“上冲”、“上逆”、“内蒙”、“上扰”等字眼。如上焦篇第17条自注说：“邪搏质与部位，阳明，阳明太实，上冲心包，神迷肢厥”，上焦篇第43条自注说：“湿随辛温发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏”，下焦篇第7条自注说：“少阴之液无以上供”，故“神昏欲眠”。少阴之液不足，则心火亢，亦会扰乱心神。另外，蓄血证出现神昏，吴氏虽未言明其理，依证方测之，属瘀热循冲任上扰心包所致。间接侵犯心包实为燥结、湿热、瘀热、虚损影响或干扰了心包主神明的功能，一般神昏的时间短暂，或较轻，预后较好。

　　3　辨证施治，先标后本

　　吴氏治疗温病神昏，首先是开窍，以治其标，多用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，三者常称“三宝”。它们都有清心凉营、化浊解毒、透络开窍的作用。无论何种成因所致的神昏，都可选择使用。其中使用频率最高的是牛黄丸，其次是紫雪丹。牛黄丸总共用了11次(一般方剂才用1～2次)，紫雪丹也用了9次，大概是治温病，“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”的缘故。

　　开窍以后吴氏多根据具体成因，对证治本。如有心包热盛用清宫汤，“清膻中之热”；如营血分有热用清营汤“清营分之热而保津液”；如谵语因结粪而然，用小承气或调胃承气，轻泄阳明之实，使腑气通，津液存，浊热下泄，神明自然清宁；神昏“不大便七、八日以外”，又有“胸腹满坚，甚则拒按”，阳明腑实明显，用大承气汤泄热通腑，热泄则闭开；邪热内陷心包，又有腑实上扰，则用牛黄承气汤清心开窍，攻下腑实；如神昏由湿热所致，吴氏依病势采用辛通苦降，或淡渗利尿，或清化湿浊。里虚湿热内陷，用人参泻心汤加白芍，以辛通之干姜、枳实化湿，以苦降之黄连泄热；下焦湿热，上蒙心包，先用牛黄丸宣窍清热而护神明，再服茯苓皮汤淡渗分消湿浊；湿郁肠道，传导失常，用宣清导浊汤，使郁结之湿邪从大便而去。如瘀热互结，吴氏认为应以“逐血分瘀热为急务”，视其闭结的程度和瘀热之轻重，或用桃仁承气汤，或用抵当汤，或用加减桃仁承气汤。如阴津被劫，心失所养的神昏，往往补益肝肾，用复脉汤加减。兼心火偏旺者，用连梅汤；兼元气受伤，用三才汤，以补阴津为主，佐补元气。

　　综上所述，《温病条辨》中关於神昏的论述，条分缕析，系统全面，如能掌握，自可事半功倍。

　　作者简介：伍定邦，男，1943年生，副教授。