温胆汤刍议

www.cnkang.com 2007-3-24 16:39:00 中华康网

　　二妙散方名出自《丹溪心法》，但本方药物组成并非率先出自《丹溪心法》。苍术、黄柏所组成的二妙散一方，最早见于元代危亦林所著《世医得效方》卷9的“脚气”门中，名苍术散。原文为“苍术散治一切风寒湿热，令足膝痛或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿頢，一切脚气，百用百效。苍术，米泔浸一日夜，盐炒。黄柏，去粗皮酒浸一日夜，炙焦各四两，右(上)锉散，每服四钱，水一盏，煎七分，温服，日进三、四服。”

　　危亦林(1277～1347)，元代江西南丰人，将祖上五世累积的经验方剂“依按古方，参之家传”的方法，于天历元年(1328年)开始，至元三年(1337)撰成本书，至正五年(1345年)刊行。

　　其后明成化17年(1481)复刊行元朱震亨(1281～1358)所著《丹溪心法》时，将苍术、黄柏组成的苍术散改名为二妙散。在该书卷4“痛风”中载：“二妙散，治筋骨疼痛因湿热者，有气加气药，血虚者加补药，痛甚者加生姜汁，热辣服之。黄柏(炒)、苍术(米泔浸、炒)。右(上)二味为末，沸汤，入姜汁调服，二物皆有雄壮之气，表实气实者，加酒少许佐之。若痰带热者，先以舟车丸，或导水丸，神芎丸下伐。后以趁痛散服之。”从朱震亨所论，未说明二药剂量。

　　朱震亨与危亦林为同一时代人，危亦林较朱震亨长4岁，但危亦林的《世医得效方》刊行于1345年，朱震亨的《丹溪心法》刊行于1481年，两书相比较，朱氏所载之方较危氏之方晚了136年，二方主治、组成相同，云二妙散出自《丹溪心法》，若以方名言则是，但若详论主治，似与历史不符。

　　在《丹溪治法心要卷3腰痛门》中，朱震亨另有一首苍术汤，“治湿热腰腿疼痛，两胁搐急，露卧湿地，不能转侧，苍术汤，苍术、黄柏、柴胡、附子、杜仲、川芎、肉桂，作汤服之。”从其主治来看，当是二妙散较早的加味应用。

　　明正德10年(1515)虞抟所著《医学正传》卷5将本方加入川牛膝，为细末，面糊为丸，如梧桐子大，名三妙丸，每服五七十丸，空腹姜、盐汤化下，主治湿热下流，两脚麻木，或如火烙之热，这是苍术散加味应用的好的范方，沿用至今的三妙丸、三妙散(汤)皆源于此，方中加牛膝后，则下行力增强，更长于治湿热下注引起的脚气病、腰膝关节酸痛，湿疮以及带下、淋浊。

　　明《古今医统大全卷59脚气门》引《医林集要》二神汤云“治一切风寒湿热，足膝肿痛，脚骨作热者，能令步履艰辛，一切脚气百用百效，苍术(制)、黄柏(制)，各三钱半。水煎空心服，日2次。”此方实乃二妙散，但方中药物有剂量，其主治与二妙散相同，这是苍术散组方应用的另一方名。

　　清乾隆7年(1742年)吴谦在《医宗金鉴外科心法腹部》中将苍术散加入槟榔，各等分，亦称三妙散，“共研细末，干撒肚脐，出水津淫成片，止痒渗湿，又治湿癣，以苏合油调搽甚效。”但此方不内服，只供外用，即“三妙散用槟榔、苍术、黄柏同研渗湿疮，苏合油调治湿癣，收干止痒效称强。”可惜此方迄今鲜有沿用之人。

　　清乾隆19年(1754年)李文炳著《仙拈集》卷2引《医方选要》将苍术(米泔浸，盐炒)，黄柏(酒浸，炙)，牛膝各五钱，水煎空腹服，用治脚气，名三妙散。

　　清乾隆54年(1789年)罗国纲在《罗氏会约医镜》中将虞氏的三妙丸亦改作散剂用。《罗氏会约医镜卷13杂证55论脚病》曰：“三妙散，治腰漆湿痛仙方，苍术三钱，黄柏炒，钱八分，川牛膝二钱，用净膝者更妙，夜服，此方人人可服，若房屋阴湿及走水受湿者，不时各服一、二剂，至老无腰膝湿痛之病，不可忽过。”“三妙治腰膝以下湿病，即前方(二妙散)加川牛膝二钱，夜服。(《罗氏会约医镜》卷12杂证47论湿证)，并还将二妙散进行加味应用，名加味二妙散，治湿热痹痛，骨节疼痛，如火之燎，或麻木痿软，由当归、川牛膝、川萆?、防己、龟板、黄柏各二钱，苍术三钱组成，温服，或加份量，醋煮面糊为丸(见《罗氏会约医镜》卷11杂证论痹证)，并说主治热痹。由此，古籍载之三妙散便有外用和内服之别。名同实异，但两者均系危氏所创之苍术散演化而成的似属无疑。迄今所用三妙散为内服剂，当为《仙拈集》、《罗氏会约医镜》中所先创。《医学正传》中的三妙丸和《仙拈集》、《罗氏会约医镜》中的三妙散药物组成相同，但方名不同。

　　清道光19年(1839年)林佩琴在《类证治裁》中又将苍术散改作丸剂，名二妙丸，用以治疗“湿火”(见《类证治裁》湿症论治附方)：“湿热三妙丸，二妙丸加酒蒸牛膝二两。”(见《类证治裁》卷5痿证论治附方)，并进行加味应用，如加味二妙散，此方所用药物与《罗氏会约医镜》中之加味二妙散完全一样(见《类证治裁》卷5痹证论治附方)。

　　《成方便读》又在苍术散的基础上加入怀牛膝，薏苡仁，名四妙丸，主治湿热下注，下焦痿弱，肿痛，小便不利，使湿热从小便而出，大抵未出苍术散的轨范，制方原理是一致的。

　　苍术散自创立以来，在使用沿革中，虽几经增补易名，然其药功用的原则始终未变，即清热燥湿，虽有于方中加入牛膝、薏苡仁者，改散为丸，为汤，但以苍术、黄柏二药为主的配伍法度未变，至今仍是治下部湿热病变的要方。近人秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中将二妙散加知母名三妙丸，亦用治下肢痛属湿热下注者。

　　古代典籍中名“二妙散”方名的方剂还有不少。①《普济方》卷71《杨氏家藏方》中之二妙散由当归、熟干地黄各等分组成，主治目昏，视物不明，泪下。②《百一选方》卷18引柳正之方二妙散由蛇退1条，蚕纸1片(方5寸以上)组成，以麝香温酒调下，主治难产。③《朱氏集验方》卷1二妙散由当归、橘皮各等分组成，具理气血，去风作用。④《朱氏集验方》卷6二妙散由四君子汤，黄芪建中汤各一贴加白扁豆，缩砂仁组成，主治痔疾。⑤《朱氏集验方》卷10二妙散由平胃散、四君子汤各二贴组成，主治妇人血崩。⑥《普济方》卷204二妙散由半夏一两，干桑皮二两组成，主治五膈气，心胸痞塞。⑦《万病回春》卷7二妙散用蜣螂炭火烘干研末服，主治小儿大小便不通。⑧《证治准绳》疡医卷5二妙散由马蹄香、香圆橘叶组成，主治马，满身起堆。⑨《慈幼新书》卷1二妙散由文蛤一两，黄柏二钱组成，主治眼中翳膜血丝，煎水外洗。⑩《绛囊摄要》二妙散由蒲黄炒黑，海螵蛸各等分组成，主治舌肿出血，另一方由木瓜一两，干丝瓜络五钱组成，主治虚火牙龈肿痛。以二妙散为名的方剂在《仙拈集》、《外科全生集》等典籍中还有记载，但药物组成各不相同。

　　另外，朱震亨认为在应用二妙散之前，“若痰热者，先以舟车丸，或导水丸，神芎丸下伐，后以趁痛散服之”。导水丸(见《丹溪心法》卷2喘15)又名神芎导水丸，“大黄、黄芩二两，丑末、滑石四两，右为末，滴水丸，每四五十丸，温水下。”(见《丹溪心法》卷3痢9)而《丹溪心法》卷3发热47：“神芎丸，大黄、黄芩、滑石、牵牛，右为末，滴水为丸。”显然，导水丸即神芎丸，用于清热泻下。“趁痛散(《丹溪心法》卷4痛风63)：乳香、没药、桃仁、红花、当归、地龙酒炒，牛膝酒浸，羌活、甘草、五灵脂酒淘，香附童便浸，或加酒芩，炒酒柏。右为末，酒调二钱服。”从舟车丸、导水丸、趁痛散诸方分析，主要是加强利水除湿、活血行气通经作用，达到强筋健骨的目的，这更利于二妙散发挥治疗作用。

　　作者单位：湖北中医学院中药教研室　430061