血管性痴呆病因病机探讨

　　摘要：回顾了历代医家对痴呆病因病机的观点及现代医家对老年期痴呆发病机 理的认识 。在此基础上，通过对血管性痴呆(VD)系统的证候学观察分析，初步探讨血管性痴呆的病因 病机。认为血管性痴呆是以神情呆滞、反应迟钝、善忘、懒动少言、肢体笨拙为主要表现的 疾病，常是在久患消渴、胸痹及中风等疾病的基础上出现的。肾精气虚、痰瘀互结、阻滞络 脉为VD发生的病理基础，痰瘀蕴积，酿生浊毒，败坏脑络脑髓，为VD发生发展的主要机理。

　　中图分类号：R259.92

Analysis of TCM Etiology and Pathology of Vascular Dementia

Xie Yingzhen (谢颖桢), Zou Yihuai (邹忆怀), Zhang Yunling (张云岭)

　　(Dongzhimen Hospital, Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijin g 100700)

　　The authors of this paper have made a survey of the viewpoints o f trad itional Chinese medical doctors in different historical periods on the TCM etiol ogy and pathology of dementia, and the viewpoints of contemporary medical doctor s on the etiology and pathology of senile dementia. On the bases of the etiology and pathology of both dementia and senile dementia, and according to the system atic TCM clinical observation and analysis of vascular dementia, the authors hav e given a preliminary exposition of the TCM etiology and pathology of vascular d ementia. The authors point out that vascular dementia mainly develops in the pat ients with longstanding diabetes, obstruction of qi in the chest, and apoplexy; the deficiency of renal essence and qi, and the collateral's obstruction caused by the combination of phlegm stagnation and blood stagnation are the etiology of vascular dementia; and the impairment of the collaterals and marrow of the brai n due to the turbid toxins produced by the accumulation of phlegm and blood stas is are the pathology of vascular dementia.

　　KEY WORDS: Vascular Dementia; TCM Etiology and Pathology; Turbid Toxin

　　血管性痴呆(VD)是发生在脑血管病基础上的以记忆、认知功能缺损为主，或 伴有语言、视 空间技能及情感或人格障碍的获得性智能的持续性损害。在老年人所患痴呆中，其发病率仅 次于阿茨海默病（AD），越来越成为影响中老年人健康和生活质量的常见病、多发病，并且 随着我国人口老龄化的不断发展，将给社会和家庭带来沉重负担。现代医学研究认为［ 1］， 血管性痴呆为多因素疾病，与高血压、糖尿病、高血脂等致动脉粥样硬化的因素有关。多数 学者认为，血管性痴呆的发生常与皮层病变，尤其是左侧皮层缺血及丘脑、海马的缺血改变 密切相关。此外，双侧、多发性脑梗塞，重要位置的缺血梗塞以及大面积脑损害对本病的发 生有重要作用。不仅卒中的发生发展与VD有着密切的因果关系，长期慢性脑部缺血亦可导致 VD的发生［2］ 。目前国内外对控制本病病程进展尚无有效方法和药物。结合现代医学，发掘 中医药特色，我们对本病进行数年的中医治疗及证候研究。通过对VD证候演变与痴呆病情发 生发展关系的观察，对VD病因病机有了初步的认识。以下将从中医对痴呆、老年期痴呆的认 识回顾基础上，进一步叙述对VD发生发展的认识。

　　1　历代医家对痴呆病因病机的认识

　　中医学对痴呆疾病的认识较早，虽然未有专门论述，但对本病的描述散见于“健忘” 、“善忘”、“呆病”、“文痴”、“癫症”等疾病中。历代医家从不同角度论述其对病因 病机的认识。早在《灵枢*海论》中就有“脑为髓海……髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒， 目无所见，懈怠安卧”；《素问*调经论》云：“血并于下，气并于上，乱而善忘”；至明 《景岳全书》有云：“痴呆证，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐 而渐至痴呆”，明确提出痴呆这一病名；陈士铎在《辨证录》专立有呆病门，对病因病机分 析甚详：“大约起始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰，肝郁则木克土，而痰不能 化，胃衰则土不制火而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。 ”认识到郁、痰、脾胃虚弱在发病中的意义。《医方集解*补养之剂》曰：“人之精与志皆 藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”；王清任《医林改错》又有“ 高年无记性者，脑髓渐空”，及“凡有瘀血也令人善忘”的认识等等。

　　综上所述，历代医家多以肝郁、思虑不遂、情志所伤为致呆之因，同时强调了肾虚 髓空、痰浊、瘀血在痴呆发病中的作用。这些认识至今看来仍符合临床实际，并为进一 步探索痴呆发病机理提供理论依据。

　　2　老年期痴呆病因病机研究现状

　　近10余年来，老年期痴呆的研究逐渐引起重视，老年期痴呆主要包括Alzheimer's病和VD。 对其病因病机［3］，多数学者认为年高肾精衰枯，七情、劳倦、饮食所伤，心肝 脾肾功 能失调，气血不足，痰浊、瘀血内停，神明被扰，机窍被蒙为痴呆发生的主要病因病理。其 中一些学者强调髓海不足、心肾亏虚以及痰瘀郁火为老年性痴呆(AD)的主要病理因素［ 4，5］；另一些学者认为肝脾肾虚、痰瘀阻窍，或认为气滞血瘀、气虚血瘀以及痰瘀内阻 为VD发 病中的关键因素。还有一些学者则主张气虚精亏、风火痰瘀为VD主要病理因素［6］ 。总之 ，老年期痴呆病位在脑，与心肾肝脾关系密切，以虚痰瘀为基本病理因素已成为共识。这 些认识，为深入研究痴呆的发病机理和临床辨证治疗奠定了基础。

　　3　VD的病因病机探讨

　　血管性痴呆是在久患眩晕、胸痹、消渴诸疾及中风病的基础上发生的，卒中可有，亦可 并不表现。因此认为，中风痴呆这一病名难以完全包括上述具有共同发病机理的源于血管性 因素所致的痴呆。在本病的研究中，我们仍采用血管性痴呆这一病名，与西医学一致。临 床观察表明［7］，本病一般起病较急，病情易波动，病情加重是以波动中不断加重 或阶梯样 下滑为特征。其病程多是在平台、波动、下滑三期交替更迭的过程中呈阶梯样进展的，一般 不可逆转。对证候学较为系统的观察发现，上述三期证候特点各不相同。对证候学演变的研 究初步认识到VD的发生是在久病入络、肾精亏虚、痰瘀内阻的基础上，虚、痰瘀互相影响、 转化，痰浊壅滞，化热生风，酿生浊毒，败坏脑髓形体致神明失用，灵机记忆皆失而形成 。

　　3．1　肾精气虚、痰瘀互结、阻滞络脉为VD发生的基础

　　肾为先天之本，水火之藏，寓真阴真阳，是一身阴阳之根本，五脏阴阳赖以滋润、温化 的源泉，肾中精气盛衰，在生长壮老已一生过程中起主导作用。

　　肾藏精、生髓，脑为髓海，赖肾精以发育形成，并受肾所藏之先天之精及五脏六腑之精 的濡养。人至老年，肾精渐亏，复因饮食、劳逸、情志调摄失宜，至内伤积损、精气亏虚 ，脏腑阴阳气血不足，脑髓亦渐失所养。然脏腑功能失调，气血运行受阻，津液敷布失常致 痰浊、瘀血内停，及久病入络入血，痰瘀互结阻滞脉络，则气血津液运行输布受阻，脏腑百 骸渐失濡养，痰瘀内结阻于脑络，脑失所养，则神明渐失所用，灵机记性可渐丧失。本项研 究中观察到神情呆滞、反应迟钝、善忘失算、懒动少言、肢体笨拙、尿频急迫、尿失禁或尿 后淋漓不尽、腰膝酸软、舌质暗或瘀紫、脉沉弦细或沉滑为绝大多数VD患者主要的也是基本 的症状体征。因此认为肾虚、痰瘀阻络是VD发生的病理基础。

　　3．2　痰瘀蕴积，酿生浊毒，败坏脑络脑髓，为VD发生发展的关键

　　肾虚、痰瘀互相影响，互为因果，既是VD发生的前提，亦为VD发展变化的内在动力。肝 肾阴亏或脾肾不足，若遇情志相激，饮食劳倦调摄失宜，脏腑阴阳严重失衡，则或为阴亏阳 亢，内风旋动，风痰瘀血上逆痹阻脑络；或为脾肾不足，痰浊内生，壅塞蒙窍，痰浊瘀血阻 络，均可使虚痰瘀互结之势加重，诸邪蓄结壅积不解，化热生风，酿生浊毒，浊毒诸邪阻络 伤络，败坏脑髓，损伤脏腑经络则元神被扰，神机失统，神明失用发为痴呆。本项研究发现 波动期患者出现痰浊、痰热壅盛或风痰瘀阻的表现，以双目呆滞明显，头昏沉、嗜睡懒动加 重，痰涎增多，口中粘腻不爽，流涎，或口臭心烦或头痛头晕舌强肢麻，便干便难、苔腻或 厚腻、脉滑为主要症征。因此认为痰浊壅滞、化热生风是病情波动的主要机理。加重期患者 则以呆滞无神，不识事物，不辨亲疏，或神识昏蒙，面色晦暗秽浊如蒙污垢或面红微赤如蒙 油垢，口气臭秽等为主，兼见痰浊风火热毒扰神或痰湿浊毒蒙窍的症征。因此认为痰浊瘀血 蕴积，化热生风，酿生浊毒为VD下滑的主要病机。

　　其中浊毒的化生是痰瘀诸邪壅滞蕴积转化所致，是存在一个由量变到质变的过程，浊毒 为害是VD发生、发展的关键。

　　可见，VD是在虚痰瘀、络脉阻滞的基础上，痰瘀互结、蕴积化毒损坏脑络、脑髓致神明 失用、灵机记忆丧失的疾病。其病位在脑，与心肾肝脾密切相关。病性为本虚标实，本虚以 肾精气虚，肝肾精亏，脾肾不足为主，标实则为痰瘀风火毒。虚痰瘀互结阻络贯穿疾病始 终。在疾病相对平稳的平台期，以虚夹痰瘀阻络为主；至病情波动期则痰浊、痰热、风痰 诸邪壅滞，络脉结滞之势加重；下滑期，则以痰瘀浊毒滞伤络脉为主。其病势，就本虚而 言，初起多以肝肾精亏，或兼气虚为主，渐可至阴损及阳，阴阳俱虚之脾肾两虚，肝脾肾 俱损的改变，就病位而言，VD发病初期则位在下焦肝肾，或在中下两焦脾肾，病至晚期若由 下逆传上焦心肺则病势加重，疴疾难起。其病机转化，VD早期，病情较易平稳，平台期相 对较长，虚中夹实，络脉结滞之势尚轻；至中期，虚损日重而络脉瘀阻更甚，浊实之邪易 壅滞为患，易酿生浊毒，病情易波动下滑；至晚期，虚痰瘀毒胶结深伏，病情沉重。

　　综上所述，VD是以神情呆滞、反应迟钝、善忘、懒动少言、肢体笨拙为主要表现的疾病 。久病入络，肾虚、痰瘀内阻的为其发病基础，痰浊壅滞、化火生风是病情波动的影响因素 ，痰浊瘀血及风火诸邪壅积，酿生浊毒，阻络伤络，败坏脑髓形体是导致灵机记性丧失的关 键。

　　“九五”国家科技攻关课题

　　谢颖桢，女，34岁，医学博士，主治医师

　　参　考　文　献

　　1，Gorelick,B.MD. Status of risk factors for dementia associated with stroke. Stroke， 1992，23:459～463

　　2，Brun-A. Pathology and pathophysiology of cerebravascular dementia: pure subgroups of obstructive and hyperfusive etiology. Dementia,1994，5(3～4):145 ～147

　　3，谢颖桢，梅建勋，王同胜.近十年老年期痴呆的中医研究概况. 北京中医药大学学报， 1997，20（5）：42～44

　　4，林水淼.对进行性隐匿型痴呆的中医研究.上海中医药杂志， 1991，（10）：9～11

　　5，夏承义.姚培发教授治疗老年性痴呆的临床经验.新中医， 1991，（1）：55～56

　　6，王永炎，刘金民，谢颖桢.中风病智能障碍的中医康复. 见：北京中医药大学校庆40周年 论文汇编.北京：学苑出版社，1996.561～566

　　7，谢颖桢，张云岭，梅建勋.血管性痴呆证候的观察分析. 北京中医药大学学报， 1999， (2):37～39