中医郁证（心脾两虚型）及其症状标准化研究方法探讨

 　　摘要：借鉴西医学焦虑综合征的SAS量表和HAMA量表中收集症状资料的定量化、 标准化 方法，制定了中医郁证（心脾两虚型）的主观症状资料量表和客观症状资料量表。 以三名中医专家对该证的共识诊断作为金标准，按判别分析法得到判别函数式和临界值，作 为证的标准化研究方法；再由甲乙两名主治医师对该证的症状资料进行调查，得出本中医 量表的真实性及可靠性等各项指标。

　　中图分类号：R241

An Approach to the Standardization of the Symptomatic Materials of

　　TCM Melancholia of Both-Heart-and-Spleen Deficiency Type

You Song (由　松), Hu Lisheng (胡立胜), Tu Ya (图　娅)

　　（Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029）

　　A subjective symptomatic material scale and an objective symptom at ic material scale for TCM melancholia of both-heart-and-spleen deficiency typ e, have been designed by the authors of this paper, by consulting the quantitative and standardization methods from SAS and HAMA, the two anxious syndrome scales i n modern medicine for handling symptomatic materials.

　　KEY WORDS: TCM Standardization; TCM Melancholia; Symptomatic Scale; Discr iminatory Analysis

　　中医的病是有特定的病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。中医的 证 ，既不是疾病的全过程，也不是疾病的某一项临床表现；而是指在疾病发展过程中，某一阶 段的病理概括（包括病的病因、部位、性质、邪正关系）。中医的症，是指疾病的具体临床 表现［1］。中医诊断和治疗疾病的主要手段则是辨证论治。即首先根据症状，正确 地归纳出证；再根据证，正确决定方剂。要达到正确 的临床决策，必然要求对证的诊断标准化。同样地，要正确地判断证，就必然要求对症状判 断的正确性，也就是真实性和可靠性，即首先要求定量或半定量（把定性资料转化为连续变 量或等级变量）。可靠性要求有可重复性，即不同医生判断同一批病人症状资料（变量）的 重 复率。要达到相对的真实性和可靠性，我们认为应该借鉴西医学处理焦虑综合征的症状、 体征的量表方法（例如SAS和HAMA量表）。因此，我们开发了“中医主观症状标准化量表” 和“中医客观症状标准化量表”，分别用以定量地收集中医主观症状（病人主诉和问诊资料 ）和客观症状（舌、脉、闻诊资料）。本文只以郁证（心脾两虚型）为例，介绍我们的量表 定量方法，以为其他病的症状量表开发提供借鉴；症状的标准化，又为证的诊断标 准化提供了依据。

　　1　方法

　　①借鉴西医学中焦虑综合征症状、体征的SAS量表和HAMA量表，制定郁证（心脾 两虚型）中医主观症状标准化量表和中医客观症状标准化量表。②以3名中医专家共识的一组郁证（心脾两虚型）为诊断的“金”标准，以主、客观症状 资料为变量，采用不匹配病例对照调查法，建立两个参考组，作两类、多指标的判别分析 ［2］，以探索证的诊断标准化方法。③以甲乙两主治医师分别调查同一组郁症（心脾两虚型）病人的资料作可靠性分析。

　　2　结果

　　2．1　郁证（心脾两虚型）中医主观症状标准化量表

　　(1)主症

　　① 善思多虑不解：Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：偶尔有此感觉；Ⅲ级：每天出现此种感觉；Ⅳ级：感觉明显，干扰日常生活。

　　② 胸闷心悸：Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：偶尔有胸闷心悸感；Ⅲ级：每天中经常出现此感觉；Ⅳ级：胸闷心悸感严重，影响日常起居。

　　③ 失眠健忘：Ⅰ级：不失眠，记忆力好；Ⅱ级：偶有失眠，感到记忆力不如从前；Ⅲ级：经常失眠，记忆力明显减退；Ⅳ级：连续数日严重失眠，记忆力严重减退。

　　④ 易汗出：Ⅰ级：无异常汗出；Ⅱ级：偶有微量不正常汗出；Ⅲ级：经常感到汗出，量少；Ⅳ级：经常感到汗出，量多。

　　(2)次症

　　① 食欲不振：Ⅰ级：无食欲不振感；Ⅱ级：偶有，但不严重；Ⅲ级：经常有此感觉；Ⅳ级：食欲不振严重，不思饮食。

　　② 神疲倦怠：Ⅰ级：无倦怠感；Ⅱ级：偶有神疲乏力感觉；Ⅲ级：常感神疲乏力；Ⅳ级：神疲乏力严重。

　　③ 头晕：Ⅰ级：无此感觉；Ⅱ级：偶有头晕；Ⅲ级：常感头晕；Ⅳ级：头晕严重影响日常起居。

　　④ 神志恍惚不安：Ⅰ级：无此种感觉；Ⅱ级：偶有神情恍惚感；Ⅲ级：神情恍惚不安较明显；Ⅳ级：神情恍惚影响正常起居。

　　⑤ 多梦易醒：Ⅰ级：无此症状；Ⅱ级：偶感睡眠不实；Ⅲ级：梦多醒后疲劳感；Ⅳ级：睡眠质量极差，影响正常起居。

　　⑥ 善太息：Ⅰ级：无此症状；Ⅱ级：偶有太息；Ⅲ级：常欲太息；Ⅳ级：太息不断。

　　2．2　郁证（心脾两虚型）中医客观症状标准化量表

　　① 面色萎黄：0级：面色正常；Ⅰ级：略感萎黄；Ⅱ级：面色萎黄；Ⅲ级：萎黄明显；Ⅳ级：萎黄严重。

　　② 舌淡、苔薄白：0级：舌淡红，苔薄白；Ⅰ级：舌略淡，苔薄白；Ⅱ级：舌淡，苔薄白；Ⅲ级：舌质淡明显，苔薄白；Ⅳ级：舌质极淡，苔薄淡白或无苔。

　　③ 脉弦细或细数无力：0级：脉略弦或略弦数；Ⅰ级：脉弦略细或弦略数；Ⅱ级：脉弦细或细数无力；Ⅲ级：脉搏弦无力或细数无力；Ⅳ级：脉弦细无力显著，细数无力显著。

　　2．3　证型的标准化指标

　　郁证（心脾两虚型）判别临界值（Z0值）＝0.81。回代结果：对照组17例中误判1例 ，病例组25例中漏判2例。以金标准为参照，用我们制定的量表进行的此次调查，其真实性 和收益的评价如表1：

表1　中医郁证量表的真实性、可靠性、收益评价资料

中医郁证量表诊断 金标准诊断 合　计
郁症

　　（心脾两虚型）
 非郁症
郁症（心脾两虚型） 23（a） 1（b） 24（a+b）
非郁症 2（c） 16（d） 18（c+d）
合　计 25（a+c） 17（b+d） 42

　　灵敏度（真阳性率）＝a/（a+c）×100%＝23/25×100%＝92.00%

　　特异度（真阴性率）＝d/（b+d）×100%＝16/17×100%＝94.11%

　　假阳性率＝b/（b+d）×100%＝1/17×100%＝5.88%

　　假阴性率＝c/（a+c）×100%＝2/25×100%＝8.00%

　　符合率＝（a+d）/（a+b+c+d）×100%＝（23+16）/42×100%＝90.48%

　　正确诊断指数＝（灵敏度+特异度）－1＝（92.00%+94.11%）－1＝0.8611

　　阳性预测值＝a/（a+b）×100%＝23/24×100%＝95.83%

　　阴性预测值＝d/（c+d）×100%＝16/18×100%＝88.89%

　　阳性似然比＝［a/（a+c）］/［b/（b+d）］＝真阳性率/假阳性率＝92.00%/5.88%＝15. 65

　　阴性似然比＝［a/（a+c）］/［b/（b+d）］＝假阴性率/真阴性率＝8.00%/94.11%＝0.0 9

　　2．4　证型的可靠性指标

　　见表2。

表2　甲乙两中医医生对同一批郁症（心脾两虚型）病人症状资料（变量）的调查分析表

甲医生症状判断积分 乙医生症状判断积分 合　计
＜30分 （郁证，心脾两虚型） ≥30分 （非郁证，心脾两虚型）
＜30分 （郁证，心脾两虚型） 16（a） 1（b） 17（r1）
≥30分 （非郁证，心脾两虚型） 2（c） 23（d） 25（r2）
　　　合　计 18（c1） 24（c2） 42（N）

　　观察一致率P0＝（a+d）／N×100%＝（16+23）／42×100%＝92.85%

　　机遇一致率＝［（r1×c1）／N+（r2×c2）／N］／N×100%＝（7.2857+14.2857 ）／42×100%＝51.36%

　　非机遇一致率＝100%－机遇一致率＝100%－51.36×100%＝48.64%

　　实际一致率＝观察一致率－机遇一致率＝92.85%－51.36%＝41.49%

　　Kappa值＝（观察一致率－机遇一致率）／(1－机遇一致率）＝（92.85%－5 1.36%）／（1－51.36%）＝85.30%4　讨论

　　（1）本研究解决了主、客观症状资料（变量）的定量问题，开发了两量表，在标准化研究 方面前进了一步。

　　（2）两类症状变量标准化后，对证型诊断打下良好基础。 并提出用多指标、两类判别分析法通过症状对证型进行归纳。

　　（3）使用本量表和判别分析法，进行可靠性的调查分析，观察一致率高达92.85%，Kappa 值高达84.30%。

　　（4）一旦证型相对标准化后，我们提出用临床试验（如序贯检验设计，随机、双盲、平行 对照设计等），既对疗效进行客观评价，又对诊断做验证性评价。

　　（5）我们认为中医标准化系列临床研究至少应包括：第一，类似本文的主观症状和客观症 状的两种变量观测法。第二，类似本文的由症状到证型的判别分析法。第三，疗效评价和验 证性诊断的临床试验。

　　北京中医药大学校级课题

　　由　松，男，35岁，医学博士，讲师

　　参　考　文　献

　　1，吴敦序，刘燕池，李德新，等．中医基础理论．上海：上海科学技术出版社，1 995．7

　　2，金丕焕．医用统计方法．上海：上海医科大学出版社，1993．266