复方大承气汤治疗胃切除术后残胃排空障碍13例

　　胃切除后残胃排空障碍又称残胃排空延迟(DGE)，发生率约为3%～4%，目前对这一并发症缺乏非常有效的防治方法。1985年6月～1997年1月我院采用复方大承气汤治疗，取得了早期解除残胃排空障碍的效果，现报告如下。

　　临床资料　选择在本院行胃部分切除术的病例，其中发生残胃排空障碍的有26例，发生率为0.93%。男性17例，女性9例；年龄29～71岁，平均55.3岁。手术后发生排空障碍的时间，为术后5～12天，平均8.3天。胃癌行根治性胃大部切除术17例；胃或十二指肠球部溃疡4例(毕氏Ⅰ式1例，毕氏Ⅱ式3例)；胃平滑肌瘤行胃部分切除术1例；晚期胃癌行胃空肠吻合术3例；壶腹癌行胰十二指肠切除术1例。随机分治疗组和对照组，每组13例。

　　诊断：主要症状为术后恢复进食或流食改半流食时，上腹饱胀、溢出性呕吐，放置胃管可吸出800～1900ml不等胃液或含胆汁液。用60%泛影葡胺或稀钡造影检查(24例)显示：残胃扩张、蠕动明显减弱，呈袋状。造影剂完全停留在胃内，不能通过吻合口19例，少量进入输出袢的5例。胃镜检查(15例)见吻合口水肿、充血，吻合口大，镜头可进入输出袢，未见狭窄、内翻过多组织等机械因素。腹平片无肠梗阻征象。诊断参照DGE诊断标准：胃管置放超过10天并具备下列1项：(1)移去胃管后呕吐；(2)术后第10天仍需使用动力药；(3)重新置入胃管；(4)不能恢复进食或由流食改进固体食物时障碍。或胃管置放虽少于10天但具备(1)～(4)中的2项。

　　治疗方法　两组均采用禁食、重新置放胃管、维持水电解质和酸碱平衡、胃肠外营养(TPN)、酌情间断输全血、血浆或白蛋白。除此之外，治疗组加用复方大承气汤：厚朴15～30g　炒莱菔子30g　枳实9g　桃仁9g　赤芍15g　大黄15g(后下)　芒硝9～15g(冲服)，部分患者加用黄芪20g，党参15g，加水500ml，煎成200ml，分2次经胃管注入，夹管2h，第1天半量。对照组加用高渗盐水(3%)300ml、地塞米松5mg、庆大霉素16万u洗胃；胃复安20～40mg，每日3次肌肉注射。

　　结　果　结果显示治疗组进食恢复所需时间〔5～14天，平均(7.81±2.39)天〕，明显短于对照组〔8～35天，平均(15.48±7.32)天〕，P＜0.01，日均胃液量治疗组〔(698.13±87.82)ml〕，明显少于对照组〔(1045.94±123.93)ml〕，P＜0.01，说明复方大承气汤能有效地促进胃肠蠕动，缩短残胃排空障碍时间。

　　讨　论　胃切除后残胃排空障碍发生的确切病因尚不肯定，中医学认为“六腑以降为顺，以通为用”、“通则不痛，立足于通”。本病中虚胃缓为本，中满上逆为标，病机为通降失司。治疗宜以通为主，通补兼施，恢复胃的通降下行功能，矫正肠胃的虚实更替节律。复方大承气汤是临床常用于肠梗阻的经典方剂。本研究借其大黄通里攻下，厚朴、枳实宽中理气、散满除中，桃仁活血化瘀，芒硝软坚散结、泻火通便、助大黄通里，莱菔子行滞消食，赤芍养血敛营、活血化瘀等之功效用于DEG治疗。现代药理研究发现大黄可刺激大肠增加推进性蠕动，促进其排便，并发现大黄、厚朴对金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等分别有不同程度的抗菌和抑菌作用。枳实通过调节小肠平滑肌钙离子浓度，既可降低胃肠平滑肌张力和解痉作用，又可兴奋胃肠增进其逆蠕动。这种双向调节对术后病理状态下胃肠功能失调的恢复是有利的。桃仁、赤芍活血化瘀，能够促进恢复残胃和吻合口血供，改善其微循环，和大黄配伍尚能有效促进吻合口炎症吸收和水肿消退。本组通过与传统治疗方法比较，证实复方大承气汤用于治疗DEG是有效的，可促进胃肠功能恢复，增加胃肠蠕动，明显缩短残胃排空障碍时间，避免了消极等待恢复和再次手术给患者带来的痛苦。芒硝属攻坚之品，对于表体弱者需减量或不用，并用加黄芪、党参辅以补中益气，可避免复方大承气汤引起不良后果。治疗过程须注意观察腹部体征，肠鸣音恢复情况，胃液量的多少等，如出现明显腹痛，应及时停药观察。