牵引成骨技术在肿瘤术后下颌骨重建中的应用

　　【摘要】　目的　探讨牵引成骨术在功能性颌骨重建中的应用。方法　使用3种不同类型的国产颌骨牵引器（2种是为颌骨不同类型重建而专门设计）及德国Martin公司生产的垂直牵引器，共完成6例不同类型的颌骨缺失重建，其中2例升支大部切除，1例下颌骨体左侧缺失，3例分别为右侧及颏部保留下颌骨下缘的方块切除术后及下颌骨体左侧切除术后髂骨移植而骨量不足者。结果　5例按术前设计的要求顺利完成牵引成骨重建，1例因牵引器一侧固定臂螺钉从移动骨块上穿透仅完成一半缺失区（23 mm）的牵引成骨。全部病例均无感染、成骨不良等并发症。结论　牵引成骨技术可成功应用于功能性颌骨重建,较常规重建方法具有独特优势。不同类型的颌骨缺失重建皆可使用牵引成骨技术，最佳的牵引成骨时机是与肿瘤切除术同期进行。

Application of distraction osteogenesis in functional mandibular reconstruction

WANG Xing, LIN Ye, YI Biao， et al.

　　(School of Stomatology, Beijing Medical University, Beijing 100081，China)

　　【Abstract】　Objective　To study the application of distraction osteogenesis in mandibular functional reconstruction.Methods　 Three kinds of mandibular distractors were used in 6 cases who had different mandibular defects because of tumor resection. For two cases with defect of most part of ramus specially desinged distractors were used in order to keep the normal height of the ramus. In one case the trifoci distraction principles were used and a trifoci distractor was desinged. In three cases the vertical distractors made in Germany or China respectively were used. The average age of 6 patients was 31.5 years old (from 8 to 54).Results　 The mandibular lengthenings in 5 cases were fully successful according to the direction and distance desinged before distraction. In one case the trifoci distraction principle was applied and a proximal 23 mm mandibular defect was corrected succesfully, however, the 23 mm distal mandibular defect had not corrected because the screws for fixation of the transport block was loosened. No infection and dysosteogenesis were happened in all cases.Conclusions　 Distraction osteogenesis can successfully be used in mandibular functional reconstruction and has much more adventages than traditional techniques. The most favorable time for distraction osteogenesis in mandibular reconstruction is at the same stage of tumor resection.

　　【Key words】　Traction; 　 Functional mandibular reconstruction;　 Distractor

　　因肿瘤切除部分下颌骨是口腔颌面外科临床经常遇到的问题。颌骨重建修复的目的不仅为恢复颌骨的连续性、维持患者正常的容貌形态，而且是为了恢复患者的咀嚼、语言等正常生理功能，从而出现了功能性重建的新概念。这就为切除颌骨后的重建修复提出了更高的要求，移植的软硬组织都应满足功能性重建的基本要求。肿瘤外科临床工作中已采用了适合不同患者的多种重建方法［1-4］，例如钛板钛钉固定+植骨、钛网塑型固定+游离植骨、多种复合组织瓣的血管化移植等。这些手术程序复杂，患者需经受供区手术的痛苦，且存在感染坏死的可能，另外局部的骨量多少、质地及其覆盖的软组织等情况都是功能性重建所面临的困难。

　　近年来国际上兴起的颌骨牵引成骨术已在颌骨缺失重建的动物实验及初步临床研究中获得成功，提示了这一技术应用于临床的可能性［5-8］。我们自1999年初应用这一技术对6例不同类型的下颌骨部分缺失患者进行了牵引成骨重建并获成功，现报告如下。

　　材料和方法

　　1．临床资料：6例患者包括了2例下颌骨升支因肿瘤切除而大部缺失者，1例下颌骨体部左侧切除术后缺失4.6 cm，1例颏部肿瘤切除术后骨质缺失3 cm×2 cm，1例右侧保留下颌骨下缘的切除术后缺失者，1例下颌骨体左侧大部切除，髂骨植骨术后需行种植修复者。

　　本组6例中男性5例，女性1例，平均年龄31.5岁（8～54岁）。5例使用北京医科大学口腔医学院正颌外科中心与北京青云航空仪表有限公司合作研制开发的3种不同类型的牵引器，1例使用德国Martin公司生产的垂直牵引器。5例颌骨牵引方向与牵引成骨距离及成骨情况完全达到了术前设计要求，部分已完成种植修复，1例下颌骨体左侧缺失者因首次在外院植骨感染失败，局部骨质疏松，牵引过程中一侧牵引骨块自牵引器的固定螺钉处穿脱，只完成了缺损区一半的重建修复，需II期手术或植骨或更换牵引器继续牵引完成。详细情况见表1，图1～6。

　　结果

　　1．一般情况：6例中除1例因移动骨块骨质疏松，牵引器固定臂螺钉自骨块穿脱仅完成半侧（23 mm）牵引成骨外，其余5例全部按术前设计要求完成牵引，牵引区成骨良好，特别是2例升支大部切除者，分别牵引延长达25、30 mm，3个月后，新的升支已长出，形态改建基本与正常升支一致，牵引过程中患者开闭口功能未受任何影响，未出现因升支大部切除而引起的偏斜畸形及咬合关系紊乱。3例行垂直牵引成骨者1例因安置牵引器时需在局部截骨形成一可供牵引移动的骨块，仅留下不足4 mm高度的下颌骨下缘，后在牵引过程中下缘骨折，在下缘及靠近牙槽突部位行小型钛板（miniplates）坚固内固定后，继续完成牵引，成骨质量良好，并完成种植修复全程治疗。

　　（1）患者男性，8岁。下颌骨左侧升支囊肿入院，X线片检查示左侧升支4/5的区域被囊性病变所占据，并累及第二磨牙牙胚，髁突、喙突边缘仅有有薄层骨壁存在。全麻下距下颌骨下缘约1.5 cm处沿病变边缘斜形截骨，其后缘保留了向上突起的边缘约5 mm，完整剥离摘除囊肿。在剩余的下颌骨下缘1.5 cm骨段上，截骨形成一宽度约6 mm自升支前缘到后缘的可移动骨段，然后安装术前设计并制作的有效牵引长度为25 mm的牵引器。间歇期3 d后开始牵引，0.4 mm/次，3～4次/d（开始为3次/d，牵引期过半后改为4次/d），共牵引延长25 mm。牵引过程顺利，牵引器方向位置符合设计要求，4个月后拆除牵引器，术中观察及X线片均证实：新的升支已经形成，且形态与正常升支大体一致，关节窝的下方已形成一直径约为6 mm的新髁突（图7）。

表1　6例行牵引成骨术患者情况

序号  性别  年龄(岁)  　　术前诊断  牵引方式  牵引距离(mm)  成骨情况  并发情况  随访时间（月）
1  男  54  保留下颌骨右侧下缘的局
部半侧下颌骨体切除
 垂直牵引  15  良好 下颌骨下缘骨折 18
2  男  8  左侧升支角化囊肿

　　保留下颌骨下缘切除
 升支垂直牵引  25  良好  无  5
3  女  22  下颌骨体右侧切除术

　　后髂骨移植骨量不足

　　伴咬合紊乱
 移植骨段

　　垂直牵引
 15  良好  无  3
4  男  10  右侧升支角化囊肿

　　保留下颌骨下缘切除
 升支垂直牵引 30  良好  无  3
5  男  48  下颌骨体左侧肿瘤切

　　除同期植骨感染致局

　　部骨缺失
 双向水平牵引

　　(三焦点牵引)
 46 23 mm成

　　骨良好
 牵引器固定

　　螺钉自一侧

　　移动骨块穿脱
 4
6  男  47  颏部颌骨囊肿刮除术

　　后不愈合并致局部骨

　　缺失
 垂直牵引 15  良好  无  3

　　（2）患者男性，54岁。1.5年前因舌癌扩大切除，方块切除下颌骨右侧，仅保留宽度不足1 cm的下颌骨下缘，因无法安装义齿就诊。手术先游离位于剩余下颌骨下缘顶端的下齿槽神经血管束并将其置于舌侧，形成5 mm×40 mm的长方形可移动骨段，安装德国Martin公司生产的垂直牵引器，7 d间歇期后开始牵引，4次/d，0.25 mm/次，共牵引15 d。牵引后的X线片示剩余下颌骨下缘近心处发生骨折并有轻度移位，随即进入手术室打开原切口行坚固内固定，稳定4个月后拆除牵引器，可见15 mm牵引区内充满质地坚硬的新生骨，同时植入3颗种植体，已全部完成种植修复。

　　讨论

　　1．牵引成骨术在颌骨功能性重建中的优点：①手术程序简单、风险小，无需供区手术；②成骨质量好，形态及大小可控制（可最终满足种植修复即功能性重建的要求）；③无需对软组织缺失及局部软组织瘢痕等作特殊处理，因牵引延长骨组织的同时伴随的软组织也同时得以牵引延长。

　　从本组6例中2例升支大部切除后牵引成骨治疗的结果可见，在肿瘤切除术同期行牵引成骨术是最佳的时机，一方面可缩短疗程，更重要的是患者的局部条件更有利于牵引成骨。本组病例5表明感染及废用性骨吸收都对牵引成骨极为不利。

　　2．牵引器的设计：目前国内外市场上尚未见到专门用于颌骨重建的牵引器。本组病例中1例使用德国Martin公司的垂直牵引器，是为牙槽骨缺失的牵引延长而设计， 3例（2例升支垂直牵引器、1例三焦点牵引器）为颌骨重建由作者自行设计，具有一定特点和优势。2例升支垂直牵引器采用将牵引固定臂置于牵引器下端，长长的滑动杆及螺纹杆形成保持原升支垂直高度的有利支撑，故在牵引中或牵引后的稳定期中均未发生常见升支高度改变后的开口偏斜及咬合紊乱。因患者原升支高度不同而使设计高度也不同，它即维持了正常的升支高度空间，牵引完成后的新骨正好利用了这一空间。取得了十分满意的治疗结果。

　　三焦点原理(trifoci)牵引成骨已成功应用于肢体长骨骨缺失牵引成骨，本组病例5应用了这一原理设计了特别用于下颌骨46 mm骨缺失的三焦点牵引器，尽管远心端的固定臂螺钉从移动骨块上穿脱，远心段的牵引成骨未能实现，但近心段牵引成骨的情况证明了这一原理应用在下颌骨缺失重建的可能性，分析这一病例，首次手术植骨感染失败，丧失功能刺激较长时间，局部骨组织疏松，加之远心端因有牙齿存在，截开的可移动骨段体积较小（宽度5 mm）等是导致远心段牵引成骨失败的综合原因。因此应用这一技术最好与肿瘤切除手术同期进行。

　　3．牵引成骨技术在颌骨重建修复中的应用前景：颌骨牵引成骨技术特别是口内牵引成骨术自1997年报道以来，在口腔颌面外科、整形外科领域迅速形成热点。应用此技术较常规方法简单、有效、风险大大减少，符合当今外科发展的大趋势，即微创与再生外科技术将越来越多地替代常规手术。这一技术需使用钛制牵引器，会增加患者的费用负担，国产牵引器价格仅为进口同类产品的1/3左右。因此在我国推广这一技术并进一步改进国产牵引器设计及加工精度，其应用前景无疑是广阔的。

参考文献

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