家庭漂白法的应用与研究进展

　　随着家庭漂白技术在世界范围内的广泛应用，过氧化脲漂白活髓牙的有效性和安全性受到了医生和患者的共同关注。家庭漂白法的短期疗效获得了肯定，人们更加关心它的长期效果以及可能对口腔内软组织、牙髓组织、牙体表面、口腔内修复物等产生的影响。现将家庭漂白剂的长期疗效及对口腔内组织作用的研究、应用进展综述如下。

　　1。 活髓牙家庭漂白的长期疗效

　　1989年Haywood和Heymann首先报导了应用过氧化脲作为漂白剂家庭漂白活髓牙。此项技术在世界范围内得到牙医的认可，并发展出更多类似的漂白材料和方法。我国1992年初引进Opalescence漂白剂，采用家庭漂白法也取得了一定疗效。

　　美国曾调查7617位牙医应用家庭漂白法的经验，90％的牙医认为患者可获得满意疗效，66％报告有暂时的副作用，主要为牙龈刺激症状和牙齿过敏［1］。关于漂白治疗后色泽的稳定、持久性，近两年才有报导。有人认为尽管有些改变是永久性的，但颜色改变只能够稳定1～3年，患者最终仍然需要重新漂白。

　　Haywood［1］1994年报告了应用含10％过氧化脲的家庭漂白剂漂白活髓牙的近期和3年疗效。他认为：由年龄、外伤、斑釉症、先天因素等引起的变色，96．7％可漂白；四环素牙75％可漂白。18个月后，74％的患者未发生可注意到的颜色回复，无一例漂白后回复到治疗前的色泽，有颜色回复的患牙至少1年后才需重新治疗，而且再次治疗的时间大为缩短，平均4个晚上即能达到漂白效果。3年后，仍有62％的患者无明显颜色回复。

　　Leonard等［2］也报导了家庭漂白治疗3年后的疗效，73％的患者无颜色改变或改变甚微，仅有一位患者认为颜色回复至漂白前。大多数患者对漂白治疗3年疗效感到满意。更长期的疗效有待进一步观察。

　　2．漂白剂对牙龈组织的作用

　　作为漂白剂的过氧化脲，与口腔内软组织长时间接触，对其有一定的影响。

　　Sterrett等［3］调查了漂白后患者有无口腔溃疡、咽喉疼痛、牙龈出血、胃肠道不适等症状。结果表明：所有患者均无上述症状，仅一名患者报告治疗过程中早晨有轻微的恶心，但并不足以影响治疗。Howard等［4］进行的双盲实验发现17％的患者出现牙龈溃疡，27％有腭部烧灼感。这些副作用持续时间短暂，治疗停止后很快消失。Haywood［1］也发现漂白治疗的患者可出现持续4～7天的牙龈刺激症状，其中18％伴有牙齿过敏，随访未发现症状迁延。

　　Sterrett［3］检测了漂白治疗前后龈沟液的流量、探针深度、牙龈退缩、出血情况、菌斑指数等变化，结果上述指标均无明显变化。还有研究表明过氧化脲可减小菌斑指数，减轻牙龈炎症［5］。Scherer等［6］测量龈沟内温度和酶活性，发现过氧化脲对感染牙龈组织有治疗效果。

　　许多学者进一步研究了漂白剂对软组织的急性损伤作用及其毒性。Dahl等［7］将不同剂量的过氧化脲与漂白剂分别通过胃管注入小鼠胃内，1小时或24小时后杀死小鼠，取食道下段和胃粘膜做光镜检查。结果发现：15mg／Kg过氧化脲即可造成胃粘膜溃疡，损伤在1小时清晰可见，24小时趋于愈合；漂白剂组溃疡更明显。这可能与漂白剂为疏水凝胶，且含有增加组织粘附性、延缓氧释放的成分（carbopol）有关。

　　Tipton等［8］研究了漂白剂对人牙龈成纤维细胞的影响，发现H2O2浓度为0．05％～0．025％可杀死所有细胞（10～15％过氧化脲可产生3．35％H2O2），浓度为0．025％～0．017％时可造成细胞的一些形态改变，浓度低于0．0125％时细胞形态趋于正常。作者认为漂白剂对人牙龈成纤维细胞具有毒性。Tipton［9］进一步研究了唾液成分缓解漂白剂对牙龈成纤维细胞毒性损伤的功能，提示乳过氧化物酶、唾液粘蛋白、过氧化氢酶均可全部或部分解除漂白剂对胶原合成的抑制作用。Woolverton等［10］认为含过氧化脲的漂白剂无遗传毒性，也不比目前应用的任何口腔材料的毒性大。

　　因此，尽管不少文献报导漂白治疗可引起牙龈刺激症状，这些症状可能由牙套的机械刺激或漂白剂的化学刺激引起，均为短期症状。目前无长期刺激症状及更严重反应的报告。

　　3．漂白剂对牙髓组织的影响

　　许多研究表明：漂白治疗开始后，一些患者会出现轻到中度的牙齿敏感症状，这些症状持续时间短暂，不需特殊治疗即可缓解，目前尚无发生不可逆牙髓炎症的报导。学者们认为此症状与漂白剂向口腔硬组织内渗透有关。

　　Hanks等［11］发现10％过氧化脲每小时可以渗入牙本质0．5mm，并足以引起细胞毒性，牙髓反应程度将受漂白凝胶的渗透压、牙髓渗透压及牙本质厚度的影响。Cooper［12］等也观察到过氧化氢易于渗入髓腔，引起可逆的牙髓反应。Kwong等［13］对正畸牙行漂白治疗2周后拔除，观察到7个牙齿中有3个出现轻到中度的牙髓炎症反应，但造牙本质细胞层和牙本质均未受损。Schulte等［14］用漂白剂分别对左、右侧牙每天治疗2小时、7小时，均治疗4周，发现：左右两组牙髓电测活力读数在治疗前、全部治疗结束后24小时、72小时、1周、2周、3周、4周、2个月均无统计学差别。表明漂白治疗对牙髓活力无明显影响。

　　4．漂白剂对牙体硬组织的作用

　　漂白剂通过与牙体表面接触而达到漂白治疗目的，对牙体组织也造成一定影响。

　　Sterrett等［3］应用扫描电镜观察漂白治疗后的牙釉质表面，未发现明显变化。McGuckin等［15］报告，牙釉质与漂白剂每天接触8小时，30天后牙釉质更趋光滑。Rootstein等［16］发现：应用10％过氧化脲（HP）、Opalescence漂白剂（Op）漂白治疗后，牙釉质表面Ca／P无明显变化，牙本质、牙骨质表面Ca／P明显降低；HP组牙本质表面钾降低，牙骨质表面硫增加，但Op组无上述变化，可能与漂白剂为凝胶状有关。因此，漂白治疗前应对牙体疾患进行治疗，以免漂白剂与牙本质、牙骨质直接接触。

　　5．漂白剂对口腔内充填材料的影响

　　漂白剂与口腔修复材料接触，可引起其表面变化。

　　有学者发现［17］，漂白剂可引起玻璃离子内部结构分解，表面腐蚀粗糙，充填颗粒暴露，表面更易色素沉积和菌斑聚积。Cooley等［18］也发现漂白剂可引起许多树脂材料表面粗糙。Sterrett［3］发现，漂白治疗期间，银汞合金修复物表面会发生灰黑色变色。变色发生于应用漂白剂的夜晚，白天消失；有一例变色不消失，明显与银汞合金边缘不密合而形成的渗漏有关。

　　总之，应用家庭漂白法漂白变色牙可获得令患者满意的疗效，3年后，仍有2／3的患者维持漂白后的色泽，即使需要重新治疗，疗程明显缩短；漂白剂可能刺激牙龈，漂白治疗时会出现牙齿敏感症状，这些症状均短暂可逆，无出现不可逆牙髓炎的报导。漂白治疗前应治疗牙体疾病，漂白治疗后应检查口腔内原有的充填物，必要时重新治疗。

　　参考文献略