髓室底穿通和根管旁穿的治疗进展

　　髓室底穿通和根管旁穿是牙髓治疗、病理吸收或龋坏等原因造成的髓腔和牙周组织的联通。牙体科和修复科的医生都会遇到的意外事故。其中医源性穿孔占有相当大的比例。根管旁穿的发生率是3％［1］。 ingle指出意外穿髓是牙髓治疗失败的第二大原因。 seltzer也指出3．5％的牙髓治疗失败与意外穿孔有关［2］。而且髓室底穿通和根管旁穿常导致患牙被拔除，造成不应有的损失。因此意外穿孔除预防外，穿孔后的治疗也有重要的意义。这里就穿孔发生的部位、治疗方法和研究中应注意的问题加以介绍。

　　1病因和部位

　　1．1医源性穿孔

　　多发生在去龋、开髓、寻找和扩大根管口、根管预备和修复植桩时。前三者多造成髓室底穿通，而后二者多造成根管旁穿。尤其是根管形态异常，根管钙化和弯曲等因素存在的时候。如果操作失误和经验不足时更易发生［3］。徐根源［4］统计了26例髓室底穿通的病例，发现下颌磨牙近舌侧穿孔的占16例，近颊侧穿孔的占8例，上颌磨牙近颊侧穿孔的占2例。下颌磨牙发生率高于上颌磨牙［5，6］。根管旁穿的发生率为3％［1］。 kvinnsland［1］统计了55例意外穿髓病例，认为各个牙位都可能发生。上颌牙多见于下颌牙。上颌尖牙的发生率最高，其次是侧切牙、中切牙、前磨牙及磨牙。下颌则以第一磨牙多见，其次是第二前磨牙、第一前磨牙和尖牙。发生率和该牙位的牙髓治疗频率相一致。颊侧和近中根面的穿孔最多。其次是远中根面，而髓室底穿孔居第三位，舌侧的穿孔最少。其中颊侧的穿孔大都发生在上颌前牙。前磨牙和磨牙多发生根的近中旁穿，在医源性的穿孔中制备根管钉道和根管内固位型时的发生率多于根管预备，而后者中钙化根管的穿孔最多，其次是弯曲根管和寻找根管口时。

　　1．2病理性、生理性和特发性吸收

　　这种吸收多发生于乳牙替牙期。恒牙多见于尖周和根分叉区的慢性炎症。下颌发生率高于上颌特发性吸收的发生率不确定，但一般和外伤有关。髓室底穿通的病例中以病理性吸收多见［4～7］。

　　1．3龋坏穿孔多引起髓室底穿通

　　下颌多见于上颌，与龋坏的牙位一致。

　　2意外穿髓后的组织变化

　　目前已经在鼠、狗和猴等的动物模型上对穿孔后的组织变化进行了研究［2，8，10，11，13，14］。穿孔后的组织变化为：严重的炎症反应，牙周纤维破坏和重建，穿孔区的牙周附着丧失，牙槽骨、牙骨质及牙本质发生吸收，上皮出现在穿孔区的下方，而后上皮层和结合上皮发生融合，牙周附着丧失，牙周袋形成，支持组织丧失，牙齿因松动而被拔除［2，10，11，13］。在临床上多因牙周脓肿、疼痛、根折、牙周脓肿而拔除。炎症的程度和下列因素有关：①机械性创伤程度；②穿孔的大小和部位及与龈沟的关系；③有无感染存在；④充填材料的毒性和密闭性；⑤超填的存在和程度［2，8～11］。

　　3穿孔的诊断

　　较大的穿孔可由于出血和疼痛易于诊断。根管旁穿或不易发现的穿孔可以插入根管器械或牙胶尖，借助 x线诊断。1976年有人提出可以用根管口探测器诊断根管中下部的穿孔［9］。

　　4穿孔治疗的不利因素

　　sinai［12］很早就指出旁穿发生后应立即封闭，而且开放的时间和愈后直接相关。但穿孔多狭小，而且因为出血，环境潮湿，对材料的结固和性能产生影响。许多的穿孔器械不易达到。而且穿孔为无底洞型，充填时易发生超填，使充填物压入根周组织造成不良后果［4，8，14，15］。因此治疗是一个棘手的问题。

　　5处理方法

　　过去患牙多无恰当的处理而被拔除。随着材料学的发展，以及生物活性材料的研究，目前有很多的处理方法，但应视具体的病例而定。

　　5．1　在常规的根管充填中处理旁穿，无需特殊的处理。只适用于两种情况：①发生在弯曲根管的近根尖部的穿孔；②内吸收造成的小穿孔［12］。 kvinnsland［1］提出在这样的情况下可先用 ca（ hO）2糊剂充填根管，两周后再进行常规的根管治疗和充填。但是效果不十分理想，提示第一次充填时应使用生物相容性好的材料。

　　5．2　将穿孔作为侧支根管来充填［12］。 arieh［9］提出用根尖孔探测器测定穿孔的部位和深度。在穿孔平面以下常规充填，取比穿孔稍大的并比穿孔口短2mm的牙胶尖填入穿孔后用热牙胶技术完成充填。其所完成的4例患者都有良好的临床表现。

　　5．3　采用根尖切除术、截根术和牙半切术。多适用于根管无法打通，穿孔修复失败，尖周和穿孔区有严重炎症的患者［12］。根据保留的原则，手术应尽可能的少切。有的病例，如手术不易达到的上颌磨牙的近颊根腭侧旁穿，下颌磨牙的近中根远中旁穿则采用截根和半切术，术中逆充填。 kvinnsland［1］提出颈1／3的根管旁穿可以翻瓣去骨暴露穿孔，而后完成根管治疗和穿孔的修复。但是手术常造成牙周附着不可逆的破坏。

　　5．4　采用牙体手术、逆充填和牙周组织诱导再生技术处理穿孔。牙周组织诱导再生技术（ gTR）在牙周治疗中已经有了长足的发展，其机械性的阻止结合上皮向下生长，为牙周膜和牙槽骨的生长提供了时间和空间。 duggins［3］提出使用 gTR技术和牙体手术相结合修复穿孔。其使用牙体手术截除穿孔以下的牙根和逆充填，缺骨区植入冻干脱钙骨，再用 gTR膜覆盖植骨区和牙龈之间，缝合牙龈。7个月后取出该膜。 duggins为修复穿孔提供了另一个途径。

　　5．5　髓室底穿通更适宜充填修复。许多的研究都在一种能达到生物愈合的材料。已经研究过的材料有：银汞合金［8，11，12，15，16］，玻璃离子水门丁［15～18］，银化玻璃离子水门汀［18，20］，牙胶［1，8，9，12］，金属无机盐聚合物（ mTX）［21］， zOE［4，13，20］，复合树脂［18］，氢氧化钙［1，13，14］，钙维他［2，16］，石膏［15，19］，三磷酸钙（ tCP）［2，11，14，23］， hA［5，6，11，22］，冻干脱矿骨［3，10］，铟油［8，12］，牙本质粉， bMP复合牙本质陶瓷［7］。各种材料都有一定优缺点。除材料方面外，超填也是应解决的问题。

　　5．5．1　理想材料的选择

　　理想的充填材料应具有良好的生物相容性，无毒，不致癌，不致敏，可诱导或引导牙骨质及牙槽骨的再生，取材方便经济，封闭性能好［8］。 himel［14］指出充填材料在组织的修复过程中可被降解，并被健康组织所取代。为减少超充的危险，材料应具有流动性和非压填性能。新近发展的穿孔填充材料还要求其具有快速凝固、潮湿环境中凝固及一定的强度要求［21］。

　　5．5．2超填问题

　　材料在就位时常常需要施加一定的压力，而穿孔又是一个无底洞型，易将材料压出穿孔，加重穿孔时造成根周组织的创伤，同时也防碍牙周组织的愈合和牙骨质封闭，更不利于牙周组织再附着。为解决超填问题，目前有两种研究方向。

　　①用具有一定流动性的材料，在充填时不必加过大的压力，就减少了超填的可能，玻璃离子水门汀具有流动性及与牙本质粘结的特点，即使超出穿孔，也沿根面分布，不会压入牙槽骨中。其有两种结固类型，光固化和化学固化。光固化的操做性和潮湿环境中结固的性能较好［17，18，20］。无机金属聚合物（ mTX）呈胶态，就位性、凝固性及水性都较好，超填发生只有3．3％［21］。有学者也提出 tCP的颗粒结构也减少超填［23］。

　　②用生物相容性好，可降解并可诱导或引导骨再生的材料垫于穿孔下层，在其上充填机械性能好的材料。垫底材料有良好的生物相容性，在组织修复中可降解，即使超填也不会有明显不利的影响。而且为其他材料的充填提供了良好的操作环境。最早曾使用过铟油垫底，但由于其引起严重的炎症而被淘汰［8］。目前有人使用硫酸钙［15］和冻干脱矿骨［10］垫底，并用酸蚀解决了垫底材料引起的闭合性不好的缺点［10］，这样既利用了垫底材料的生物活性，又利用其他材料的机械性能，为充填开拓了新的途径。

　　6　研究中出现的问题

　　6．1　炎症

　　穿孔区组织的炎症反应主要取决于机械创伤程度和修复材料的生物相容性，炎症是修复成败的关键［3］。生物相容性又是主要因素，银汞、 zOE、铟油、复合树脂生物相容性差，炎症反应重，愈合不好［2，8，9，10，13，14］。而硫酸钙、 hA和冻干脱矿骨的生物相容性好，炎症反应轻，有较好的效果［10，14］。炎症程度和创伤有关，故修复时应尽可能减少对穿孔区的刺激，避免超填。

　　6．2上皮层问题

　　在髓室底穿通和颈1／3根旁穿的组织学研究发现，常有上皮层出现于穿孔与牙周组织之间，阻碍了牙周组织的再附着［14，7～10］，而一些生物相容性好的材料，如氢氧化钙［14］或结合上皮水平以下的穿孔病例中部分组织中未发现上皮层。上皮细胞的来源有两种：一种是龈沟上皮来源；二是 malassez上皮来源［10，11］，炎症刺激可引起上皮组织增生，故减少炎症，阻止结合上皮下侵，加快牙周组织再生速度，减少上皮层的出现。目前也有学者使用 gTR技术，阻止上皮向下生长。

　　6．3牙骨质、牙槽骨再生和牙周膜再附着

　　穿孔最理想的修复是生物性修复，即牙骨质封闭穿孔，牙周膜再附着。研究发现只要有炎症就会引起牙周组织的破坏。而修复材料中没有生物活性不被降解的材料，组织修复很难［1，11］。无生物活性但可被降解的材料可表现出良好的硬组织修复［2，11，13，14］。因为材料降解为组织修复提供空间。既有生物相容性又可以被降解的材料则有良好的临床表现［7，10］。牙骨质封闭穿孔是生物愈合的基础。

　　6．4封闭性

　　严密的隔绝髓腔和根周组织是减少炎症的先决条件。与牙本质没有粘结性的材料，如银汞合金可以辅以护洞漆提高封闭性。而可以与牙本质结合的材料则有更好的表现。实验中发现光固化材料明显好于化学固化的同类材料［3，14，17～19］。

　　总之，应该尽可能减少意外穿孔的发生。事故发生后应视情况予以修复，尽量保存患牙。随着材料和生长因子的发展和牙周组织再生技术的成熟，将会为更多穿孔牙的保存提供可能。

　　参考文献略