脑室镜三脑室底造瘘术（ETV）

　　1、什么是三脑室底造瘘术？
　　脑脊液循环通路是从双侧脑室流向第三脑室，再通过三脑室后部唯一的狭长通路，即中脑导水管，流向第四脑室。脑室镜三脑室底造瘘术（EndoscopicThirdVentriculostomy,ETV）就是在三脑室前部的底部用脑室镜的技术人工造出一个通路，将三脑室的脑脊液引向桥前池，从而解决在中脑导水管与四脑室阶段脑脊液循环梗阻这个问题。

　　图为ETV模式图（图片改自网络），通过在额顶部中线旁钻一个直径2cm的小孔，将脑室镜经过额叶皮层伸入脑室内，在脑室镜下造瘘将三脑室底部（图中脑室镜末端的红圈）打通，将三脑室内的脑脊液引向桥前池。

　　图为三脑室底造瘘术中视野（图片改自网络）：
　　（A）将球囊通过镜鞘伸入脑室内，在三脑室底部撑开球囊，进行造瘘。
　　（B）造瘘后的三脑室底部，可见一人工开通的孔道。
　　2、三脑室底造瘘术有哪些优势？
　　ETV的优势在于避免带管，比脑室－腹腔分流术更符合人体脑脊液循环的生理结构。
　　近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，硬质脑室镜及软性脑室镜的逐渐推广，使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽。内镜三室底造瘘术同时，还可进行透明隔造瘘术（解决两侧侧脑室不通）、中脑导水管扩张成形术（解决中脑导水管狭窄）、脉络丛电灼术（解决脉络丛过度分泌脑脊液）、肿瘤活检（明确肿瘤引起的梗阻性脑积水的肿瘤性质）等。软性脑室镜的探查范围更广，更适合复杂的脑积水处理。
　　3、三脑室底造瘘术的有效性如何？
　　总体来讲，目前内镜下治疗对于超过2/3的儿童脑积水效果良好，可解决一半以上的儿童脑积水，从而避免分流。
　　ETV最佳的适应证包括6个月以上婴幼儿及儿童的梗阻性脑积水，其有效率超过2/3。对于6个月以内的婴儿，总体有效率大约为1/3，原因是6个月内婴儿脑脊液循环尚未成熟，部分先天性脑积水常伴有三脑室底解剖结构异常，桥前池多层蛛网膜结构等，影响造瘘手术效果。ETV对于交通性脑积水有效率为1/5，原因是在于交通性脑积水是脑脊液吸收环节障碍造成的，而三脑室底造瘘主要解决的问题是循环不通。
　　在术前可以通过“ETVSS（ETV评分，ETVSUCCESSSCORE）”来大致进行ETV的有效率的预测，可以作为参考。

　　图为ETVSS，用于预测ETV有效率（图片翻译自：KulkarniAVetal.JPediatr.2009）
　　4、手术的安全性如何？
　　ETV手术总体比较安全，但也有一定比例会发生并发症。严重的并发症包括术中出血，术中心动过缓，有时需要被迫中止手术。其他并发症包括术后硬膜下积液、皮下积液、脑脊液漏、术后一过性癫痫、穹窿挫伤、造瘘口闭合等。手术死亡率为0-1％。
　　ETV手术最大的问题是有一部分脑积水术后不能缓解，这要根据具体情况加以区分。如果是ETV后患儿脑积水一度缓解，之后再次加重的，可能为造瘘口闭合，可以再次脑室镜探查，如发现造瘘口再次闭合可以再行造瘘，但依然有再次闭合的可能。如果是术中造瘘口确切但术后脑积水没有明显缓解，多需要再行脑室－腹腔分流手术。