- 问
- 硬化性胆管炎患者术后2年反复寒颤高热耐药怎么办
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72岁
2012-05-16 17:47 浏览9499次
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病情描述：
患者邱某，女，72岁，职业：护士，发病前身体良好，心肺、肝肾功能均正常，无三高，育有6子女，全家至今无任何恶性病患者。邱某于2010年5月出现皮肤瘙痒，黄疸，肝功能异常，ALT ,AST均100以上，ALP,GGT均400以上，总胆红素，直接胆红素均超标，CA199在100以上，影像显示左肝门胆管扩张5mm，有占位，经江西肿瘤医院，南昌大学第一附属医院治疗，临床判断为肝门胆管癌。于2010年6月26日，在江西肿瘤医院进行手术，切除胆囊，总胆管，进行空肠吻合术，术中发现左肝门部胆管坚硬，堵塞，附着许多淋巴，经对胆囊，胆管，淋巴进行三次交叉冰冻实验，皆良性，一周后，病理报告显示占位物为：粘液性腺瘤，判断病因为：硬化性胆管炎。术后，患者一直高热不退，使用泰能等抗生素抗炎皆不明显，无奈于2010年7月 20日出院，到家经精心护理，暂时康复。但术后，每隔12月，无规律发热，开始为37.5（患者基础体温低，一般为36度2）左右，不用药一天退热，后来逐渐升高，用菌必治也能退热，到2011年5月发热39度3，并出现畏冷寒颤，反复多日不退热，又出现黄疸，皮肤瘙痒，肝功能异常，左肝门胆管扩张3mm,后用头孢类抗生素退热。2011年5月底至8月一直服用民间土郎中草药，期间未发热。8月底，寒颤更为厉害，寒颤后12小时高热40度，反复发作，入院治疗，影像显示左肝萎缩，肝脏见多团阴影，35cm,78cm不等，连续20日高热不下40度，最高41度8，但白细胞正常，药敏实验显示感染菌为：枸橼酸革兰氏阴性杆菌，只对美罗培南，哌拉西林钠他挫巴坦敏感，用这两种抗生素后，退热，但停药后57天又发热，再用药，又退热，如此反复，期间伴随寒颤，时轻时重，退热后影像显示，肝脏阴影明显缩小，医生临床判断为肝脓肿。于2011年11月转到南昌大学第一附属医院消化内科治疗，经4次B超引导下肝脏体外穿刺引流，每次引流2050毫升脓液，脓腔缩小至2公分见方，数量为2 个，期间用泰能抗炎无效，用万古霉素，稳可信，来可信抗炎效果不明显，用美罗培南效果好，但停药5天左右又发热，判断为：1，胆管粘液性腺瘤，2，肝门部肿瘤3，细菌性肝脓肿，4，肝囊肿，经医生建议于2011年12月初到上海东方肝胆医院治疗，该院临床诊断为：1，胆肠吻合口狭窄，2，肝脓肿。在介入2科进行PTCD+球囊扩张治疗，在B超引导下体外对上次手术空肠吻合口进行扩张，胆汁引流体外。12月21日出院到患者当地医院治疗，进行感染菌培养发现，感染菌为大肠埃希菌G杆菌。患者对绝大多数抗生素均耐药，只对美罗培南，哌拉西林钠他挫巴坦敏感，临床采用这两种抗生素进行抗炎治疗结合使用胸腺肽营养支持，情况仍然为用药7天左右后退热，57天后重新发热，循环往复，期间因患者呼吸，咳嗽，体位影响，胆汁引流管逐渐脱落，不得以拔掉，且随着时间推移，患者发热频率愈高，美罗培南一天要注射3次，每次一支方有效，哌拉西林钠他挫巴坦一天要注射2次，每次4支方有效，用药7天后，36天重新发热，有时伴有寒颤，显示患者对这两种抗生素的逐渐耐药。4月底至今，患者出现轻度的皮肤瘙痒，已有黄疸，ALT /171,AST/181,ALP/1091,GGT/562,总胆红素32，直接胆红素27，白蛋白31，总胆汁酸83，白细胞正常，CT显示：肝脏形态失常，肝左叶萎缩，肝门区可见团状软组织密度影，边界不清，其内可见散在高密度影，病灶与十二指肠及胰头分界不清，肝内胆管可见扩张4mm左右，终止于肝门区，肝右叶可见散在小片状密度减低区，边界不清，脾脏体积增大，实质内未见异常密度影，腹腔可见积液，右侧胸膜可见肥厚。左肝门胆管有堵塞趋势。从5月6日至今一直发热，每隔6小时打一支美罗培南，但体温还是不断升高，最高39.9度，期间反复畏冷，先是手脚冷，后面整个身体都冷，在做冷之前，体温会有所降低，做冷后体温迅速升高，可能美罗培南已耐药。
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因不能面诊，医生的建议仅供参考
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你好！感谢你的信任！通过你的介绍感觉老人家病情确实十分复杂，现在主要的问题是胆道感染，而且是多重耐药！我也没有什么确切的好方法，只能给你一些建议。1.通畅引流，加强PTCD及穿刺管的冲洗和护理。2.可以考虑适当运用免疫调节剂，比如说丙种球蛋白，日达仙等等。3.必要的时候再次行手术引流（外引流，放置多根引流管）。祝老人家早日康复！
