第一部分：精神、行为和情绪（1-4）

　　       1、智力影响

　　        (0) 无；

　　        (1)轻度。如健忘；

　　        (2) 中度记忆丧失，定向力障碍，处理 较复杂问题吃力，日常生活中有时江西中医药大学附属医院针灸科付勇

　　需别人提醒或督促；

　　        (3) 严重记忆丧失伴时间、有时空间定向力障碍。处理问题能力严重障碍；

　　        (4) 严重记忆丧失，仅保留人物定向力，不能作出判断或解决问题，需人

　　照理，根本不能独处。

　　      2、思维混乱

　　         (0) 无；

　　         (1) 多梦；

　　         (2) 良性幻觉，自知力尚保留；

　　         (3) 经常性幻觉或妄想症，自知力丧失，可与日常生活混淆；

　　         (4) 持续的幻觉、幻想或变态心理，不能自理。

　　      3、抑郁

　　         (0) 无；

　　         (1) 有时明显的沮丧感或负罪感，但不超过数天或数周；

　　         (2) 持续性抑郁超过数周；

　　         (3) 持续性抑郁伴随植物神经症状，失眠、焦虑、淡漠和体重减轻；

　　         (4) 持续性抑郁，植物神经症状，自杀念头或倾向。

　　      4、进取性

　　         (0) 正常；

　　         (1) 缺乏自信，较被动；

　　         (2) 丧失进取性，对非常规事物不关心;

　　         (3) 丧失进取性，对日常事物漠不关心;

　　         (4) 完全丧失主动性和进取性。

　　      第二部分：日常活动（5-17，由患者填写）

　　       5、语言：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 轻度影响，但能听清楚；

　　         (2) 中度影响，有时需要重复语句；

　　         (3) 严重影响，经常被要求重复所讲内容；

　　         (4) 多数情况下不能被理解。

　　      6、流涎：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 轻度，口水较多，可能有夜间流涎;

　　         (2) 中度，口水明显较多，有少量流涎;

　　         (3) 口水很多， 流涎；

　　         (4) 严重流涎，需不断擦拭。

　　      7、吞咽：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 少见噎食;

　　         (2) 经常噎食；

　　         (3) 需进流食；

　　         (4) 需下胃管鼻饲。

　　      8、书写：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 速度较慢，字体较小;

　　         (2) 速度明显缓慢，字体小，但能识别;

　　         (3) 严重障碍，有些字不能识别；

　　         (4) 几乎所有的字都不能识别。

　　      9、使筷子：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 有些慢且笨拙，但不需帮助;

　　         (2) 慢而笨拙，有时需要帮助;

　　         (3) 不能夹食物，但可进食自己碗里食物；

　　         (4) 需别人喂食。

　　     10、穿衣：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 有些慢，但不需帮助;

　　         (2) 有时需要帮助系钮扣等;

　　         (3) 需要帮助穿衣，但自己能做一部分 ;

　　         (4) 完全需要帮助。

　　       11、清洁：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 有些慢，但不需帮助;

　　         (2) 洗漱很慢，洗澡时需别人帮助;

　　         (3) 需别人帮助洗漱和梳理头发；

　　         (4) 完全需要帮助。

　　      12、床上翻身：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 有些慢，且笨拙，但不需帮助;

　　         (2) 可自己翻身， 但非常困难;

　　         (3) 在别人的帮助下翻身；

　　         (4) 完全需要别人的帮助。

　　      13、摔倒（与僵住无关）：

　　         (0) 无；

　　         (1) 很少发生;

　　         (2) 有时，但每天少于一次;

　　         (3) 平均每天摔倒一次；

　　         (4) 每天摔倒一次以上。

　　      14、行走时僵住：

　　         (0) 无；

　　         (1) 行走时很少僵住，可能有些迟缓;

　　         (2) 行走时有时会僵住;

　　         (3) 行走时经常会僵住，有时会因此摔倒；

　　         (4) 经常因为僵住摔倒。

　　      15、行走：

　　         (0) 正常；

　　         (1) 轻度困难，可能不摆臂或有点拖腿;

　　         (2) 中度困难，但很少需要帮助;

　　         (3) 严重行走障碍，需要帮助；

　　         (4) 尽管在帮助下也不能行走。

　　      16、震颤：

　　         (0) 无；

　　         (1) 轻度，且不经常发生;

　　         (2) 中度，对患者构成影响;

　　         (3) 严重，影响许多活动；

　　         (4) 严重影响所有活动。

　　      17、与帕金森氏病有关的感觉异常：

　　         (0) 无；

　　         (1) 有时有麻木、麻刺或轻度疼痛;

　　         (2) 经常麻木、麻刺或疼痛，无太大痛苦;

　　         (3) 经常性疼痛感；

　　         (4) 非常厉害的疼痛。

　　      第三部分：运动功能（18-31，医生检查）

　　      18、语言

　　         (0) 正常；

　　         (1) 轻度影响表情、发音和音量；

　　         (2) 中度影响，语因单调、口吃但尚可理解；

　　         (3) 严重影响，很难听懂；

　　         (4) 完全听不懂。

　　      19、面部表情

　　         (0) 正常；

　　         (1) 面部表情轻微受影响

　　         (2) 面部表情轻度受影响，但明显减少；

　　         (3) 面部表情中度受影响，嘴唇有时不能闭合。

　　         (4) 面具脸严重，完全丧失面部表情，嘴唇张开1cm或更大。

　　      20、静止性震颤（如捻丸样震颤）

　　         (0) 无；

　　         (1) 轻度，有时发生；

　　         (2) 幅度中等，间歇性发生；

　　         (3) 幅度中等，多数情况下存在；

　　         (4) 幅度大，持续存在。

　　      21、手的动作震颤或姿势震颤

　　         (0) 无；

　　         (1) 轻度，有时发生；

　　         (2) 幅度中等，动作时发生；

　　         (3) 幅度中等，一定姿势时或动作时发生；

　　         (4) 幅度大，影响进食。

　　      22、肌僵直（患者坐位且放松，检查肢体）

　　         (0) 无；

　　         (1) 轻度，只能在患者作另一个动作而转移注意力时察觉到（忽略齿轮

　　样僵直）；

　　         (2) 轻度到中度；

　　         (3) 明显僵硬，但仍较容易完成完整动作；

　　         (4) 严重僵硬，难以完成完整动作。

　　      23、手指捏合（拇指和食指最大幅度、最快频率的捏合）

　　         (0) 正常（>15次/5秒）；

　　         (1) 频率较慢、幅度较小（11－14次/5秒）；

　　         (2) 明显障碍。早衰、可有间歇（7－10次/5秒）；

　　         (3) 严重障碍。包括启动困难、中途间歇（3－6次/5秒）；

　　         (4) 几乎不能伸展食指（0－2次/5秒）。

　　      24、手的运动功能（完全伸展、完全攥紧）

　　         (0) 正常；

　　         (1) 频率较慢、幅度较小；

　　         (2) 明显障碍。早衰、可有间歇；

　　         (3) 严重障碍。包括启动困难、中途间歇；

　　         (4) 几乎不能完成。

　　      25、手的快速交替运动（手掌、手背交替拍打 另一只手的手掌）

　　         (0) 正常；

　　         (1) 频率较慢、幅度较小；

　　         (2) 明显障碍。早衰、可有间歇；

　　         (3) 严重障碍。包括启动困难、中途间歇；

　　         (4) 几乎不能完成。

　　      26、膝关节屈曲状态下腿的灵活性（坐位时抬起脚 约10公分，用后跟拍打地面）

　　         (0) 正常；

　　         (1) 频率较慢、幅度较小；

　　         (2) 明显障碍。早衰、可有间歇；

　　         (3) 严重障碍。包括启动困难、中途间歇；

　　         (4) 几乎不能完成。

　　      27、从有扶手的椅子上起立

　　         (0) 正常；

　　         (1) 较慢，可能需要努力一次以上；

　　         (2) 需双手在扶手上用力；

　　         (3) 起立后有后倒倾向，可能需要努力一次以上，但无需别人的帮助；

　　         (4) 自己不能站起。

　　      28、姿势

　　         (0) 正常直立；

　　         (1) 背微驼，可见于正常老年人；

　　         (2) 明显异常驼背，可向一侧微倾；

　　         (3) 驼背伴随脊柱弯曲，可明显向一侧倾斜；

　　         (4) 严重姿势异常。

　　      29、步态

　　         (0) 正常；

　　         (1) 行走缓慢，可有拖步、碎步，但无慌张步态；

　　         (2) 行走困难，但基本不需帮助。可有慌张步态；

　　         (3) 严重障碍，需要帮助；

　　         (4) 在帮助下亦不能行走。

　　30、姿势的稳定性（患者站立位，睁眼，双脚适度 分离，对背后检查者突然拉

　　动双肩的动作有心 理准备）

　　         (0) 正常；

　　         (1) 后倒，但自己能恢复；

　　         (2) 无姿势反射，需检查者帮助才能避 免摔倒；

　　         (3) 非常不平衡，随时可能自己摔倒；

　　         (4) 在帮助下才能站立。

　　31、身体的动作缓慢和动作减少（动作慢、迟疑、 摆臂幅度小以及一般性动作

　　缺乏）

　　         (0) 无；

　　         (1) 轻微减慢和幅度减小，可见于有些正常人，有时难以判别；

　　         (2) 中度缓慢、动作缺乏和一定程度的活动幅度减小；

　　         (3) 明显缓慢、动作缺乏和活动幅度小 ；

　　         (4) 严重缓慢、动作贫乏和活动幅度很小。

　　      第四部分：治疗的并发症（指上周）

　　      I、异动症（指左旋多巴诱导的不随意运动）

　　      32、持续的时间（按非睡眠时间计算）

　　         (0) 无；

　　         (1) 每天1－25％；

　　         (2) 每天26－50％；

　　         (3) 每天50－75％；

　　         (4) 每天76－100％。

　　      33、病残度

　　         (0) 无；

　　         (1) 轻度病残；

　　         (2) 中度病残；

　　         (3) 严重病残；

　　         (4) 完全病残。

　　      34、痛性异动症

　　         (0) 无；

　　         (1) 轻度疼痛；

　　         (2) 中度疼痛；

　　         (3) 严重疼痛；

　　         (4) 难以忍受。

　　      35、肌肉晨痉挛（痛性痉挛、扭曲，尤其发生在踝关节）

　　         (0) 否

　　         (1) 是

　　II、波动现象：

　　     36、“关”状态可预测吗（如服药后的一定时间）？

　　         (0) 是

　　         (1) 否

　　 37、是否有不可预测的“关”状态发生（ 如服药后的一定时间）？

　　         (0) 否

　　         (1) 是

　　      38、“关”状态来的突然吗？

　　         (0) 否

　　         (1) 是

　　      39、患者清醒时平均多长时间处于“关”状态？

　　         (0) 无；

　　         (1) 每天1－25％；

　　         (2) 每天26－50％；

　　         (3) 每天50－75％；

　　         (4) 每天76－100％。

　　  III、其它并发症：

　　      40、患者是否厌食、恶心或呕吐？

　　         (0) 否

　　         (1) 是

　　      41、患者是否存在睡眠紊乱，如失眠或特别倦怠、经常打盹？

　　         (0) 否

　　         (1) 是

　　      42、站立时是否有低血压或感觉头晕（如Florinef，请回答“是”）

　　         (0) 否

　　         (1) 是