4．分子生物学及基因诊断

　　4.1 癌基因

　　胆囊癌中K-ras癌基因突变频率达0～65％，突变热点为第12位密码子。通过粘膜活组织检查或抽取胆汁检测K-ras突变为诊断早期胆囊癌提供了新方法，可提高早期诊断率，通过早发现、早期行根治性手术切除，有望提高胆囊癌患者的生存率【49】。

　　4.2 抑癌基因

　　胆囊癌中p53基因的突变或过度表达贯穿了胆囊癌的整个发生、发展过程，是胆囊癌中反映疾病进展的一个重要分子生物学改变。抑癌基因p53的突变频率或过度表达率为34.6％～91.6％。通过定量分析p53抑癌基因的表达，可确定胆囊癌的病程发展及转移情况，为手术方案的选择及治疗计划的确定提供分子生物学依据【50】。p16基因主要突变为LOH和过度表达，突变频率在胆囊癌中高达81％【51】。皮耶等【52】研究认为，抑癌基因CDH1在胆囊良性组织的表达水平明显高于胆囊癌组织，可能与其在转录及翻译水平的改变或Wnt信号通路的基因改变有关。免疫组化检查结果提示p21基因与其他基因共同作用可以促进胆囊癌的发生和发展。大量的研究表明，p21基因的变化与胆囊癌患者的年龄、性别、肿瘤分级、分期等临床参数具有相关性【53】。同济大学附属杨浦医院肝胆胰脾外科王云峰

　　与胆囊癌相关的抑癌基因还有CD-44、c-erbB-2、HER-2、Cyclin D1、survivin、myc、src、nm23、Fas、hTERT/Telomerase、DLC-1、PTEN、bcl-2、KAll和Rb等【54，55】。有研究报道认为KAll、nm23基因表达水平与胆囊癌恶性程度表现为负相关，即基因高表达可以抑制胆囊癌的转移，临床上也发现KAll、nm23基因高表达的胆囊癌患者预后较好【56】。正常胆囊粘膜组织中DLC-1的表达水平显著高于胆囊癌组织，其低表达可能与胆囊癌的肿瘤分级、病理分期、淋巴和远处转移均密切相关【57】。

　　4.3 肿瘤标志物

　　     目前研究报道认为CA199在早期胆囊癌中就可以检测到阳性表达，是胆囊癌诊断的首选标志物，随着胆囊癌侵润胆囊壁深度的增加，CA199阳性表达率也升高。有研究认为30％～80％的胆囊癌患者血清CEA水平超出正常参考值， CA199在胆囊癌的诊断敏感性和早期诊断价值方面高于CEA【58】。苏明等【59】研究认为CA199、CEA、CA242及CA125在胆囊癌患者中可以检测到阳性表达，有一定的辅助诊断价值，但具体意义有待进一步研究。还有学者报道COX2对胆囊癌的诊断和治疗均有帮助【60】。血管内皮生长因子(VEGF) 也是评估胆囊癌患者预后的一个独立因素，其表达水平与胆囊癌患者的分期正相关【61】。胆囊癌中高表达的EGFR也被认为是可以用来评价胆囊癌患者预后的一个因素【62】。Toll样受体4 (TLR4) 在正常胆囊组织及胆囊结石的表达水平高于胆囊癌组织，表明其可能也与胆囊癌的进展有一定联系【63】。石景森等【64】研究发现红外光谱在正常胆囊粘膜与胆囊癌组织中存在明显差别，这一发现为红外光谱在胆囊癌早期诊断的应用提供了理论基础。Wolf等【65，66】研究认为胆囊癌的发生发展过程中伴随着STAT3信号通路的变化。

　　5. 诊断性腹腔镜探查

　　胆囊癌患者术前是否常规行腹腔镜探查仍无统一观点，大约30％的胆囊癌患者因增强CT扫描或磁共振成像检查无法诊断肝脏或腹壁转移而行剖腹探查【67】。腹腔镜探查可在直视下诊断影像学检查无法诊断的腹膜转移并取活检，有助于尽早施行其他治疗措施，避免不必要的剖腹探查，节约患者的时间及经济成本。随着影像学技术的不断发展，胆囊癌术前是否转移的诊断率将不断提高，但腹腔镜探查仍是目前减少或避免不必要的剖腹探查的有效手段【68】。

　　6．胆囊癌的治疗

　　    胆囊癌恶性程度极高，早期诊断难，治疗效果差，这些都给临床治疗带来极大的考验。胆囊癌患者的平均存活时间为6个月，5年生存率小于5%。如此高的死亡率部分原因是由于异常的解剖特点：胆囊壁与相邻的肝脏之间无浆膜层，其周围结缔组织与肝脏结缔组织相连，肿瘤细胞更容易侵犯及转移到肝脏。外科手术仍是目前治疗胆囊癌的一种有效方法，放、化疗及其他辅助治疗方法的必要性及治疗效果还需要深入研究。有研究表明对胆囊癌患者实行不同手术方式，包括未手术、胆囊单纯切除术和根治性手术，术后5年生存率分别为2.5％、31.4％和40.6％，表明手术切除可以提高胆囊癌患者的生存率【69】。总的来说，现有的治疗方法没有大大改善患者的生存率和预后。因此，探索这一毁灭性疾病的新治疗方法是当前的研究热点问题。

　　6.1 手术治疗

　　目前，胆囊癌手术方式的选择主要根据胆囊癌的分级和分期决定。大多数学者认可依据Nevin分期标准：Ⅰ期患者行单纯胆囊切除术，Ⅱ期及以上应行根治性胆囊癌切除术，中晚期胆囊癌患者可考虑行扩大根治术，即胆囊癌根治性切除术基础上加行肝切除或胰头十二指肠切除。对于Ⅴ期胆囊癌或全身一般情况差，难以耐受手术的晚期病例，可行姑息性切除术加胆总管十二指肠内引流术（该术式已较少应用）、胆囊切除+ T管外引流术、胆管-空肠Roux-en-Y引流术、ERCP+ENBD术、PTCD置管引流术及放置金属或塑料支架等来改善患者胆道梗阻状况。术后辅以化疗或放疗等辅助治疗措施【70】。彭淑牖等【71】依据胆囊癌的TNM分期，提议胆囊癌根治性切除术的具体术式可分为3类：①胆囊切除术：肿瘤局限于胆囊粘膜层及粘膜下层，未突破肌层及无淋巴结转移者。②胆囊癌标准根治术：胆囊扩大切除术(一并切除胆囊床50px的肝脏组织)，并沿肝十二指肠韧带清扫淋巴结、脂肪结缔组织和神经，即肝十二指肠韧带血管的“脉络化”清扫。淋巴结清扫范围还包括肝总动脉旁淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结。③胆囊癌扩大根治术：根据肿瘤局部具体情况而定。一般在胆囊癌标准根治术的基础上加行胆管切除重建术、右半肝切除术、胰十二指肠切除术及右半结肠切除术等，同时行肝十二指肠韧带、肝门部、胰头后方、腹腔干等部位的淋巴结清扫。合理的胆囊癌根治术取决于患者的局部和全身情况，以及医院的综合实力和外科手术医师的经验。在可接受的并发症发生率和病死率基础上，选择胆囊癌扩大根治术的前提是可以保证肿瘤的R0切除。具体术式应根据患者全身情况是否耐受手术、是否合并其他系统疾病、家庭经济情况等制定个体化的治疗方案。近年来，国内也有学者提出根据胆囊癌发现时的周围组织浸润和远处转移情况进行分类，以此分类为基础选择具有针对性的手术方案【72】。

　　6.1.1 意外胆囊癌

　　随着腹腔镜胆囊切除术(1孔法、3孔法、4孔法)的普及，胆囊切除术中或术后偶然发现的意外胆囊癌明显增加。对于原位癌、T0及T1a期的意外胆囊癌，仅行腹腔镜胆囊切除术后无需再行开腹根治性切除术，T1b期胆囊癌(肿瘤侵犯肌层)：少数专家建议行单纯胆囊切除术，多数专家及NCCN指南建议行根治性胆囊癌切除术。T2期的胆囊癌患者，一致认为应行开腹根治性胆囊癌切除术。对于T3、T4期的患者，胆囊癌扩大根治术仍可获得满意的治疗效果【73】。肿瘤病人的切口转移一直为研究争论的焦点问题，尚无统一观点，但目前一致认可肿瘤病人切口转移是多因素共同作用的结果，其中既包括肿瘤本身的生物学特性和手术切口局部的内环境，也与外科医师的操作技术等因素密不可分【74】。

　　6.1.2 肝脏型

　　胆囊癌侵犯肝脏但无周围其他组织器官侵犯及远处转移，可以行胆囊切除术加肝脏Ⅳ段楔形切除术或半肝切除术，如果已经出现肝内转移，由于标准的根治性切除术可能不能将隐匿的微小转移病灶完整切除，如患者全身情况耐受，应积极考虑实行扩大的半肝切除术或右三叶肝切除术【75】。

　　6.1.3 胆道型

　　主要是指肝内外胆管被胆囊癌侵犯，或者转移肿大淋巴结粘连融合压迫引起胆总管梗阻的病例，应考虑实行胆囊癌根治术加胆肠吻合术【76】。

　　6.1.4 肝胆型

　　指胆囊癌同时侵犯肝脏及胆道系统，如没有远处转移，应行根治性胆囊癌切除术加肝切除，胆管切除及胆肠吻合重建术，甚至综合考虑下可以行肝胰十二指肠切除术（HPD，hepatopancreatoduodenectomy），这不仅可以完整切除受累器官，并可彻底清扫胰周淋巴结及脂肪结缔组织【77】。

　　6.1.5 其他型

　　胆囊癌未侵犯肝脏或者胆道，侵犯胃肠道为主，可以考虑加行胃肠切除术，如肿瘤侵犯胰头及十二指肠而远处无转移，可以选择实行胰头十二指肠切除术，但是这类患者器官广泛受累往往无法进行根治性手术治疗，并且手术后效果及预后不佳【78，79】。

　　6.2 化、放疗等综合治疗

　　目前，对胆囊癌根治术后化疗的作用尚存在争议，以5-Fu为基础的传统联合化疗方案疗效有限，Takada等【80】报道单纯手术组和5-Fu+丝裂霉素c的术后辅助化疗组的5年生存率分别为30.9％和46.3％，差异无明显统计学意义。另外，Park等【81】报道胆囊癌根治术后，传统的以5-Fu为基础的联合化疗方案也不能延长患者的生存时间。胆囊癌常用的旧化疗方案为5-Fu+丝裂霉素c方案，也有文献报道健择加顺铂为最佳化疗方案【82】。现今的化疗方案以吉西他滨(健择)为主，联合顺铂或卡培他滨(希罗达)等。最近有学者研究指出以吉西他滨、卡培他滨或替吉奥(S-l)为基础的化疗方案，在进展期和晚期胆囊癌或胆管癌中表现出了可喜的辅助治疗效果。该化疗方案可以提高晚期胆囊癌患者的术后生存率【83】。但这一研究成果还需要大样本、多中心的循证医学数据来佐证。目前临床上比较先进的放疗方式为三维适行放疗和SRS，术前放疗可以缩小那些体积较大无法切除的肿瘤，改善晚期患者的预后【84】。理论上放疗对于残余的癌细胞和预防复发上有一定效果，但其确切疗效尚需进一步研究。

　　6.3 基因治疗

　　随着现代分子生物学及基因技术的快速发展，基因水平的治疗已逐步应用于恶性肿瘤的临床治疗。去甲斑蝥素 (Norcantharidin) 可以通过阻滞细胞周期和促进细胞凋亡来抑制胆囊癌细胞的转移。有学者研究表明，通过腺病毒转染技术将抑癌基因TFPI-2转染到人SGC996胆囊癌细胞系中，其在胆囊癌细胞中通过促进细胞色素C、Bax、caspase-9和caspase-3的活性及抑制B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)的活性来抑制胆囊癌细胞的生长，其作为胆囊癌的基因治疗新手段具有可行性【85】。董佳等【86】研究报道腺病毒介导的黑色素瘤分化相关基因-7 (mda-7) 可以诱导人胆囊癌GBC-SD系细胞凋亡，从而可能成为治疗胆囊癌的新手段。shRNA-VEGF干扰质粒可以明显抑制人胆囊癌GBC-SD系细胞的生长。有研究表明利用双链RNA在细胞内切酶作用下产生的小干扰RNA，可通过与目的基因互补结合且使之降解来抑制目的基因的表达【87】。张一堂等【88】认为RNAa较RNAi有更广阔的肿瘤治疗前景。刘立春等【89】研究发现RNAa可通过上调P21WAFl/CIPI基因的表达，降低胆囊癌细胞增殖及转移能力，从而抑制胆囊癌细胞的生长。现阶段，基因治疗方法已应用于临床，但基因治疗的可行新及稳定性仍需进一步研究及观察。

　　7．问题与展望

　　胆囊癌的早发现、早诊断及早治疗具有重大意义，但诊治方面目前仍存在以下问题：

　　① 如何早发现、早诊断仍是难点问题。

　　提高早期诊断率是改善胆囊癌患者总体治疗效果的关键问题。加强对意外胆囊癌、残留胆囊癌的防范意识。加强基础研究，探索胆囊癌的早期诊断方法与途径。探索新的基因诊断方法是进一步提高胆囊癌早期诊断率的重要措施。

　　② 手术中切除范围仍有争议，应根据病理分期及患者情况决定手术范围。

　　重视术中快速病理检查，加强胆囊癌手术的规范性，积极开展胆囊癌扩大根治性切除术。积极开展以手术为中心的综合治疗临床研究，建立规范的临床资料统计方法及数据库，用循证思维方法指导临床实践研究。

　　③ 化、放疗等辅助治疗的效果及规范化方案的制定。

　　    胆囊癌手术治疗仍是目前首选方案，胆囊癌根治术后化、放疗的疗效尚需前瞻性、大样本、多中心的研究予以证实，并需要制定规范化的化、放疗方案来指导临床实践。

　　总的来说，由于没有高特异性的早期诊断指标，目前临床上仍很难早期诊断胆囊癌，期待着医学分子生物学及基因等技术的快速发展带来突破性的新进展，给胆囊癌的早期诊断和治疗带来新的方法和途径。

　　王云峰 同济大学附属杨浦医院副主任医师，普外科博士，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会青年委员。Oncotarget( SCI，6.63)，Tumor Biology ( SCI，2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)审稿人。临床肝胆病杂志审稿专家。曾于国内著名医学中心(上海东方肝胆外科医院和上海仁济医院普外科)工作及学习。临床专业方向为普外科疾病的外科精准微创治疗。

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