降压达标是一个十分复杂的问题，需要考虑多方面问题，因为对于不同基础病变的高血压患者，达标本身没有一个统一的标准。在降压达标的药物选择上，也很难形成一个固定的、统一的结论。齐齐哈尔市第一医院神经外科胡永珍

　　        世界卫生组织曾提出高血压的药物“阶梯治疗”方案。其基本原则是①开始用有效而不良反应较小的单一药物，以适度降低血压；②用小剂量逐渐增量的方法；③如疗效不佳时，可晋级联合用药；④联合用药不宜用同一类型的药物；⑤对患有严重高血压的患者首次治疗即可选用联合用药；⑥当血压得到控制后，可考虑降级用药。虽然阶梯治疗方案在国内外指南中并没有被反复强调，但是其原则目前仍广泛影响着临床医师的降压治疗决策。对于一般的高血压患者，缓慢、平稳、有效降压仍是目前公认的基本原则。对于靶器官损害比较少的早期、轻型高血压患者，在改善生活方式的基础上，一般剂量的单一药物往往足够使血压达标。而对于血压水平较高、发病时间较长、并发症较多以及难治性高血压患者，单一药物很难使血压达标，常常需要联用2种以上不同作用机制的降压药物。虽然增加药物剂量可能进一步降低血压，但是药物不良反应也常常会随之增加。而此时，联合应用不同作用机制的小剂量降压药物，在提高降压疗效的同时，并不会增加不良反应，甚至还会相互抵消或减轻不良反应。例如二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用可以减轻前者引起的心悸、脸红等不良反应；钙拮抗剂与ACEI/ARB合用，前者引起的交感神经活性增加和踝部水肿可明显减少；ACEI可以防止噻嗪类利尿剂引起的肾素血管紧张素系统激活、低血钾、胰岛素抵抗、糖耐量异常和血尿酸增高。另外，不同峰效应时间的药物联合可能延长降压时间，使降压更平稳。其次，降压药对于靶器官的保护作用在联合治疗时可能加强。一些大规模的临床研究均证实了联合用药的有效性和安全性。

　　       实际上，大多数高血压患者很少是仅仅存在血压升高这一代谢状态，大多数同时合并其他代谢异常，如肥胖、高血脂症、高尿酸血症、糖耐量异常等。因此，对于这种患者，治疗上除了降低血压，还要应用各种药物改善各种代谢异常状态。而由于各种代谢异常之间存在着复杂的相互作用关系，必然导致降压达标的复杂性。另外，对于已经发生过缺血终点事件的患者，如脑梗死、脑出血、心肌梗死的患者，降压达标的困难更大，因为这些患者常常存在更多的代谢综合征危险因素，其中对血压有影响的主要是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化不但影响了血压的平均水平，更为重要的是会影响血压变异性。目前已经认识到，降压达标不但要使血压水平达标，还应该使血压变异性达标。由于血压波动本身的复杂性以及降压药物代谢动力学异质性等因素，要生产专门针对血压变异性的药物显然并不现实，而联合用药有望同时实现降低血压水平和改善血压变异性的目标。

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