高血压脑出血是严重危害人类生命和健康的中枢神经系统疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率等特点。在神经内、外科工作者的不懈努力下，高血压脑出血的治疗效果有了显著的提高。广大基层医院也已经逐步开展了对该疾病的新疗法。但是，随着科技的发展，治疗该疾病的新手段、新器械不断出现，有关中枢神经系统损伤修复的理论逐步深入，关于脑出血的治疗理念和治疗方案产生了新的分歧，有必要对一些传统的观念进行新的探讨。现代的观点认为，高血压脑出血手术治疗的主要目的除了清除血肿、降低颅内压、降低病人死亡率以外，更加强调减少血肿周围受压迫的脑组织的神经功能的损伤并促进其功能的恢复，防止和减轻脑出血后继发性的病理生理性反应。 佳木斯大学附属口腔医院神经外科李军

　　为了达到上述目的，根据我们多年从事临床工作的经验并结合众多相关文献报道，现从以下几个方面进行探讨。

　　一、手术适应征

　　1、出血的部位：传统观念认为丘脑和脑干的出血手术治疗成功的可能性很小。皮层下、基底节区的出血可以考虑手术治疗。不过，皮层下的出血必须排除脑血管畸形和动脉瘤破裂出血的可能。

　　2、出血的量：传统观念认为幕上的血肿量超过30ml，中线结构向对侧移位超过1cm，幕下的血肿量超过10ml即适宜手术治疗；

　　3.病情的进展速度：与脑出血的部位和出血量密切相关。一般来说，如果病人起病后病情迅速恶化，短时间内即进入深昏迷状态，大多表明出血部位位于丘脑或脑干，出血迅猛，病人预后不佳，内科治疗效果者不理想。

　　4、病人的意识障碍程度：

　　5、病人的其他因素：如年龄、是否合并其他脏器的严重疾患，等等。

　　过去，治疗高血压脑出血的手术方法主要是全麻下行开颅血肿清除术。由于脑出血病人年龄大多偏高，多伴有其他重要器官的疾患，全麻本身就有很大的风险和损伤；开颅手术时间长，创伤大。因此，手术适应症相对狭窄。

　　随着CT、立体定向技术和神经内窥镜技术的不断发展以及血肿穿刺吸除和局部注药溶解血种技术的不断成熟，大多数传统的全麻下开颅手术清除血肿的手术操作都逐渐被创伤更小、局麻下即可完成的血肿穿刺清除术所替代。从而极大地降低了外科手术的风险，拓宽了手术适应征的范围。例如，长期实践发现，使用立体定向血肿穿刺清除术治疗丘脑出血，在部分病人可以获得较好的治疗效果。因此，丘脑出血已经不是绝对的手术禁忌症。此外。虽然幕上血肿小于30ml、幕下小于10ml时不会造成严重的生命威胁，但血肿的长期压迫会导致周围脑组织的变性，许多血肿的代谢分解产物具有很强的细胞毒性和血管收缩性，并会在局部诱发较严重的炎症反应，十分不利于神经再生修复。因此，权衡利弊，目前更倾向于在幕上血肿大于20ml、幕下大于5ml的情况下即适宜血肿穿刺清除术。因此，总体来说，手术适应症可以适当地放宽。

　　二、手术时机的选择

　　最近几年的研究表明，在脑出血后6小时左右，脑血肿周围的脑组织即开始发生不可逆性的变性坏死。换句话说，如果在发病6小时以内解除血肿对周围脑组织的压迫作用，环血肿周围带脑组织的神经功能就有恢复的可能。根据此理论，有一派观点主张超早期手术治疗，解除血肿压迫。但是，另一派观点认为在脑出血早期，血肿形成的局部高压力可以促进血管破裂口处形成血凝块，防止血肿进一步扩大或再次破裂出血。因此不主张在脑出血后的48小时以内进行血肿穿刺清除术。

　　经过临床观察，我们发现，高血压脑出血急性期，当幕上血肿量大于20-30ml后，就会产生明显的占位效应，导致颅内压相应升高。而颅内压的升高相应地导致病人明显的躁动和血压升高。因此，病人在发病早期往往血压显著升高，即使使用降压药物也难以控制。而一旦通过开颅手术或穿刺吸除大量血肿后，病人血压很快就会有明显的下降，同时情绪趋于稳定，动物实验也证实了这一点。

　　     我们认为，高颅压所导致的高血压更加容易造成血肿进一步扩大或再次破裂出血。因此，主张超早期对病人进行手术，这样一方面能够降低颅内压，有效控制高血压，防止再次出血，另一方面可以减轻血肿周围脑组织的变性坏死，最大限度地减轻病人神经功能的损伤。但在具体的治疗过程中，操作必须轻柔、缓慢，对病人进行良好的镇静，防止血压的急剧变化，就能够显著减少再出血的发生。多个医疗单位的实践结果均证明了这一点。

　　三、手术方法的选择

　　手术的方法主要可以分为两大类：

　　1、开颅血肿清除术

　　开颅手术最大的优点是在直视下清除血肿，可以发现出血的动脉并电凝止血。汉通过CT动态观察和病情发展变化考虑病人有进行性出血时，应当首选开颅血肿清除术。此类手术又可以细分为大骨瓣减压血肿清除术和小骨窗手术。前者的优点是可以通过大范围剪开额颞部的硬脑膜甚至去除骨瓣，降低颅压；后者的优点是既可以在直视下止血，又能够减轻手术的创伤。二者共同的缺点是创伤相对较大。随着穿刺血肿清除术的广泛开展，开颅手术的应用已经显著减少。

　　2、穿刺血肿清除术

　　伴随着影像学技术（尤其是CT）的发展和普及，人们可以很精确地对血肿进行定位和定量。在此基础上，逐渐发展起穿刺血肿清除术。它具有创伤小、无需全麻、操作简便、疗效确切等优点，适用于没有活动性出血的高血压脑出血患者。

　　综合众多的文献报道并结合我们的实践经验，我们有以下几点体会：

　　（1）在排除活动性出血的前提下，建议对脑出血的病人尽可能在超早期进行穿刺血肿清除术。

　　（2）手术的适应症应相对放宽。由于无需全麻、创伤小、费用相对低廉，因此，建议对部分丘脑血肿的病人以及幕上血肿大于20ml、幕下大于5ml的病人即可施行手术。而且病人的发病年龄、机体其他脏器是否有严重疾病等也已经不是手术的绝对禁忌症了。

　　（3）手术过程中不必要将血肿全部吸除，幕上血肿可以残留总量的20%左右，然后留置一引流管。术后每日3次通过引流管向血肿腔内注入尿激酶，夹闭2～3小时后放开。传统的方法大陆多每次注入尿激酶1-3万单位。为了尽快将血肿清除，可以将每次注入的尿激酶量增加到10-20万单位。根据我们的实践经验，1-3天之内可以将血肿基本上清除干净，而不会增加再出血的几率。这样做的优点是既可以通过早期拔除引流管而减少颅内感染的风险，又能够最大限度地减少对周围脑组织的压迫作用，促进神经功能的康复。

　　（4）关于穿刺部位的选择，传统的观点大多主张在最靠近血肿的部位穿刺。高血压脑出血中，最常见的是基底节区出血。当血肿量大于30ml时，血肿往往形成一个长轴平行于大脑中线结构的橄榄形。此时如果选择从颞部穿刺，血肿长轴两回事极度的部分往往难以清除。有人因此主张在颞部前后两个部位进行穿刺。但这样就增加了创伤和手术时间。我们建议从额部顺顺额纹行横切口，穿刺方向平行于血肿的长轴。在硅胶引流管上制造数个侧孔，引流管内部插入探针，然后首先穿刺到血肿的远端，拔出探针，使用50ml注射器（注射器内预留10ml空气以降低吸引力，防止对脑组织的损伤）连接硅胶引流管吸除该处的血肿，然后逐渐回撤引流管，在回撤的同时一边旋转引流管一边缓慢进行抽吸，直到引流管的头端回撤到原来血肿的中央。固定引流管，同时通过引流管向血肿腔内注入尿激酶。采用这种穿刺方法，仅需穿刺一次，就可以达到满意效果。

　　四、中枢神经系统损伤后再生修复的研究进展和临床应用前景

　　传统的观点认为中枢神经系统损伤后的再生修复能力是很弱的。大多数高血压脑出血患者遗留下终身残疾，丧失工作能力甚至生活自理能力。这也是欧美国家拒绝对脑出血患者进行手术治疗的原因。随着中国人民生活水平的不断提高，人们更加注重生活质量。因此，我们神经科学工作者不仅要努力提高脑出血患者的生存率，更要千方百计降低病人的残疾程度，促进病人神经功能的再生修复。

　　神经干细胞的发现成为目前最具有发展前景的一条治疗手段。由于它所具有的自我 更新能力和多向分化潜能，使其成为神经替代疗法的最佳种子细胞。迄今为止，国内外已有部分使用干细胞移植治疗脑中风的动物实验报道，但都使用啮齿类动物，未见使用灵长类动物的实验报道，与临床应用还有较大距离。

　　1、脑出血后神经功能损伤难以自我修复，原因众多，主要包括以下两个方面：

　　（1）脑出血局部微环境不利于神经修得再生

　　a.脑出血形成的血肿破坏了局部的脑组织和正常的血液供应；此外，血肿吸收后该处将形成一个中风囊，其液体环境使再生的神经纤维无法延伸；

　　b.脑出血后破碎的红细胞释放出大量神经毒性物质，并能导致脑血管痉挛，进一步削弱局部脑组织的血液供应；

　　c.吞噬细胞向损伤部位聚集，释放出的各种炎症因子对正常细胞也具有破坏作用；

　　d.大量反应性星形胶质细胞增生，形成胶质瘢痕，构成机械障碍，阻止再生神经纤维穿过其中。

　　因此，必须给移植到中枢神经系统损伤区域内的干细胞创造一个更加适合其生存、增殖和分化的微环境，促进神经修复再生。这也是国际上尚未解决的一个难题。

　　上述分析同时表明，对脑出血病人在超早期行血肿穿刺清除术工尽量在短时间内彻底清除血肿，亦有利于提高后期神经干细胞移植治疗的效果。

　　（2）内源性神经干细胞修复能力有限4

　　虽然成体的中枢神经系统内也有神经干细胞的存在，但由于其数量非常少（仅占不到全脑细胞总量的7%），而且大多局限于脑室旁的小区域，因此难以满足自身修复的需要。

　　2、治疗对策

　　因此，目前神经科学工作者针对上述两大原因设计了以下治疗对策：

　　（1）将体外培养扩增的神经干细胞移植到脑损伤区域，增加用于修复的细胞数量

　　     将在体外分离、培养的大量 胚神经干细胞通过立体定向技术移植到脑出血区域，增加用于修复的干细胞数量。

　　     由于脑基底节区血肿压迫主要是损伤了内囊的上行和下行神经传导束，修得过程主要是髓鞘再生，因此，如果将神经干细胞预先转化成少突胶质前体细胞后再移植到脑内，既可以减少未分化的神经干细胞转变成脑内肿瘤的可能性，又可以大幅度提高少突胶质细胞的生成率。

　　（2）显著改善脑出血区域的微环境，以有利于神经再生修复

　　     大量的动物实验结果表明，将某些基因转入移植的细胞内，使其在损伤局部分泌按特定的神经生长因子如NGF、BDNF等，能够显著促进神经功能的恢复。还有一些科研工作者发现，软骨素酶能够破坏组成胶质瘢痕的硫酸软骨素，以利于再生的神经纤维穿过胶质瘢痕连接损伤的神经传导束的近端和远端，促进神经功能的修复。

　　最近通过组织工程学技术研究成功的一种凝胶（N-2hydroxypropylmethacrylamide,PHPMA)多聚体，简称PHPMA，具有3维框架结构，同时拥有多孔性、亲水性、生物组织相容性、缓慢吸收性等特点，能够有效地使移植的细胞附着在其孔隙内生长和迁移，从而在损伤局部构建一个适宜移植细胞生存和分化的家，对移植的细胞发挥支持、营养和诱导再生神经纤维定向延伸的作用，创造最佳的修复损伤微环境。

　　类似的实验方案和材料日益增多。从理论上讲，这些方法应用到人类自身也有可能显著促进损伤神经的修复再生，从而给临床工作者以十分有益的提示和启发。

　　五、总结