子宫颈病变的诊断与治疗进展

　　舒宽勇

　　（江西省妇幼保健院，南昌 330006）

　　       宫颈病变(cervical lesions) 是一个尚未有明确定义的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症，损伤，肿瘤（宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌），畸形和子宫内膜异位症等。但现在认为主要是子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia ，CIN)。江西省妇幼保健院肿瘤科舒宽勇

　　一.子宫颈上皮的组织学基础

　　(一)原始鳞状上皮(Original squamous Epithelium)

　　       被覆宫颈阴道部的复层鳞状上皮,与阴道穹隆上皮相连续,大约20 层细胞，可分为：①底层：又称生发层，内底层为单层柱状细胞，呈栅栏状排列在基膜上；外底层又称深棘层，为数层卵圆形细胞，核较大。②中层：又称浅棘层，细胞多边形或梭形，胞浆多而淡染，含糖原多则透明，核相对较小。③表层：细胞扁平，核浓缩，胞浆嗜酸性。

　　(二)宫颈柱状上皮（cervical columnar epithelium）

　　       为单层分泌黏液的高柱状上皮，少数细胞有纤毛，核卵圆形位于细胞的下1/3 。基底部散在少数储备细胞。被覆宫颈管的内表面，或伸至宫颈阴道部，有绒毛状突起，并向基质内形成裂隙或腺体。

　　(三)转化区（移行带, transformation Zone，TZ）

　　       为原始鳞柱交界与新鳞柱交界之间的区域。原始鳞柱交界（Original Squamous Columnar Junction ，OSCJ）：为原始鳞状上皮与由柱状上皮转化成的鳞状上皮的外周的交界。该交界在胚胎20 周即形成，在宫颈外口阴道段。新鳞柱交界(New Squamous Columnar Junction，NSCJ) ：为化生的鳞状上皮的内周与柱状上皮会合之交界。新鳞柱交界随年龄、性激素水平等（随化生上皮的内外迁延）向内外变化，绝经后新鳞柱交界可以上延至宫颈外口内,不易看到。青春期无性生活者，原始鳞柱交界无大变化，宫颈口外多为正常柱状上皮；有性生活刺激者，宫颈口外多为化生上皮。妊娠期宫颈扩张、柱状上皮外翻，产后愈合；老年人的OSCJ 不清，NSCJ 可伸向颈管内。

　　(四)化生上皮(metaplastic epithelium)

　　       由原始鳞柱上皮交界处的柱状上皮逐渐转化成的鳞状上皮。宫颈的单层柱状上皮比较脆弱， 暴露于阴道酸性环境或受不良刺激，其下的储备细胞增生，逐渐转化为鳞状上皮。开始时未成熟的化生上皮细胞核大密聚，染色浅、只有6～10 层细胞，上皮薄。随着化生上皮的逐渐成熟，细胞层次增多、上皮增厚，细胞富含糖原。Coppleson 总结化生的过程有3 个特点：①化生发生于柱状上皮乳突顶部，说明刺激来自外界；②新生上皮从下面的单层柱状上皮长出，不是由鳞状上皮向内生长；③多个绒毛融合，化生的上皮小块最后联合。

　　(五)不成熟化生上皮（immature metaplasia epithelium）

　　       转化区内的柱状上皮在化生早期未成熟时，细胞多层，胞浆少，密度较大。当分化与极性不明显时，须注意与非典型增生、原位癌鉴别。此区为阴道镜检查最重要的靶区。

　　(六)非典型增生上皮（dysplastice plthelium）

　　       单层柱状上皮在阴道内受酸性环境刺激或致癌因子打击，在化生的基础上细胞分化与成熟发生障碍，并出现非典型性。从幼稚的基底细胞向上增生伸展，细胞核增大，不规则，核染色质增多，核分裂活跃，核／浆比值增大，在一定程度上与癌细胞相似。非典型增生进一步分为轻、中、重3 级。1967 年Richat 提出并被国际公认，将宫颈上皮内瘤变(CIN) 作为宫颈癌前病变的统一名称。CINI 级：代替轻度非典型增生，不成熟的异形细胞局限于上皮厚度的下1／3，极性紊乱。CINII 级：代替中度非典型增生，不成熟非典型细胞局限于上皮的下2／3，细胞极性紊乱。CINIII 级：包括重度非典型增生和原位癌，前者为上皮全层几乎都为不成熟非典型细胞，但表层细胞的密度稍低或可见1～ 2 层与表面平行的扁平细胞。原位癌(carcinoma in situ，CIS)：整个鳞状上皮都由紧密排列的未分化的非典型细胞组成，有时混有不同程度的分化性细胞，但有显著的多形性；基底膜完整，上皮与结缔组织之间分界明显，可沿基底膜累及腺体。原位腺癌(adenocarcinoma in situ)：宫颈管表面小灶柱状上皮或单腺管癌变，未突破基底膜。细胞假复层化，显著异型，胞浆少，核大深染，多形性，核分裂多见，与正常柱状上皮分界清楚。

　　二.HPV感染与子宫颈病变

　　       自1977年Laverty用电子显微镜在宫颈癌组织中首次观察到HPV病毒颗粒，而后Zur Hausen则提出HPV与子宫颈癌发病可能有关的假设后，国内外学者就HPV感染与子宫颈癌的关系进行了大量的研究，并获得了大量的证据。

　　       流行病学研究结果表明，生殖道高危型HPV感染是当地妇女宫颈癌和宫颈上皮内瘤变（高发的主要危险因素，100%的宫颈癌患者的高危型HPV感染阳性，高度宫颈上皮内瘤变（CIN II和CIN III）中约97%为阳性，低度病变（CIN I）约61.4%阳性。与正常对象相比，HPV感染的相对危险度在宫颈上皮内高度病变及宫颈癌（≥CIN II）和低度病变（CIN I）中分别为254.2和26.4。因此，1995年IARC专题讨论会认为： HPV感染是子宫颈癌的主要病因。

　　       HPV是一组DNA病毒，病毒颗粒直径约为55nm，核壳呈20面体对称，有72个壳粒。其基因组长度大约有8Kb，可分为三个功能区即早期去、晚期区和长调控区。截至目前已经确定的HPV型别有200余种，其DNA内切酶谱各异，壳体蛋白质抗原性不同，但其病毒形态类似，且均具有嗜上皮性。依据HPV型别与子宫颈癌发生危险性的高低，而将其分为低危险型HPV和高危险型HPV。低危险型HPV如HPV6、11、42、43、44等常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CIN I）。而高危险型HPV如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等，与子宫颈癌及子宫颈上皮内高度瘤变的发生相关，尤其是HPV16、18型。

　　       HPV主要通过性生活传播，具有严格的嗜上皮特性。HPV经受伤的宫颈粘膜上皮细胞进入基底细胞后，随细胞染色体共同复制。在被感染的基底细胞中，病毒基因低水平转录，并在子代细胞中大量复制、装配，但随着基底细胞的复制、分化、成熟、脱落，绝大部分HPV在8-10月被逐渐清除，少数形成持续感染。

　　       妇女在持续感染高危型HPV后，大约需要经过20年左右的时间才能发展成为子宫颈癌。一般来说，妇女是在她们10多岁-20多岁时就感染上了HPV。HPV的感染通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。

　　HPV致癌发展过程示意图：

　　       研究表明，并不是所有感染HPV者或CIN都会进展为癌，大约1/3未经治疗的高度CIN（CIN II、CIN III）可能在10年内转化为癌。 而CIN I的进展率约为16%。 宫颈鳞状上皮细胞感染HPV后能否进展到宫颈上皮内高度病变和癌症，主要取决于三方面的因素：病毒因素、宿主因素和环境协同因素。病毒因素中最为明显的是HPV的型别。除HPV的型别外，体内HPV DNA含量水平也与宫颈病变进展成正相关。与宫颈病变进展相关的最重要的宿主因素是免疫功能

　　三.子宫颈病变的诊断

　　（一）宫颈细胞学检查

　　       巴氏涂片(PAP) 法:作为宫颈癌的筛查方法，其特点是简便易行、经济有效。它的运用明显降低了宫颈癌的病死率。但受刮片、涂片、阅片等环节的影响，假阴性率高达28%，难以为宫颈阴道细胞学诊断和及早治疗提供足够的依据。

　　       宫颈涂片计算机辅助细胞检测技术（papnet cytology computer technology， CCT）:用木制刮板取宫颈管内及鳞柱交界处细胞均匀涂抹在玻片上，由计算机初筛选出可疑细胞图像，按照TBS(the bethesda system) 分级系统进行报告，专职病理医生最后诊断。CCT在取材方法上与PAP 相同，故没有改善PAP 的不足。

　　       新柏氏液基薄层细胞学检测技术( ThinPrep cytologic test, TCT) ：采用特制塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞,将收集的细胞洗入盛有Thinprep 细胞保存液小瓶中，这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本,也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的标本经Thinprep2 000 系统程序化处理，制成直径为2 cm 的薄层细胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色后由医师于显微镜下阅片诊断。在涂片中的不正常细胞容易被观察,并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，降低了假阴性率。而且，TCT 使用新的细胞病理学报告方法―TBS 分级系统进行描述性诊断报告,这是一种更科学、实用的诊断方法，逐渐取代巴氏分类法。

　　       TBS 分为正常范围、不典型鳞状上皮(ASCUS) 、鳞状上皮内瘤变 (SIL) 和鳞状细胞癌(SCC) 。SIL 包括低度鳞状上皮内瘤变(LSIL) 和高度鳞状上皮内瘤变(HSIL) 。腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞(AGUS) 和腺癌。为统一细胞学和组织学的诊断术语，根据TBS 系统LSIL 即CIN I，HSIL 包括CIN II 和CIN III 。LSIL相当于CIN I，较少发展为浸润癌；HSIL 则相当于CIN II 和III，可能发展为浸润癌。

　　       有报道指出PAP 、TCT 与病理检查结果符合率分别为61.33% 、84.69%，假阴性率分别为28%、2.55%。TCT 在宫颈癌的筛查中,比PAP 的敏感性高7 倍。CCT 和TCT 两种细胞学检查结果分别与阴道镜检查结果相比，TCT 的符合率显著高于CCT。目前TCT 已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法。

　　（二）高危型HPV DNA 检测

　　       杂交捕获试验(HC-2) 是用于检测HPV DNA 的新技术。可同时检测13 种高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 及68）。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。HPV DNA 检测 (HC-2) 发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为95％左右，明显优于液基细胞学，但特异度为85％左右，略低于液基细胞学。

　　HPV DNA检测的意义：

　　①极大降低细胞学检查的假阴性结果。

　　②分流不典型鳞状细胞(ASCUS) 和低度鳞状上皮内病变(LSIL) 的随访，减少阴道镜检查及病理活检率。

　　③与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，提高筛查效率，可达100％。

　　④作为宫颈病变治疗后的随访指标，利用HPV DNA 监测治疗效果、评价不同治疗方法。

　　（三）肉眼检查(visual inspection of the cervix with acetic-acid, VIA)

　　       在宫颈表面涂化学溶液，在没有放大的条件下，凭医生肉眼直接观察宫颈表面上皮对染色的反应，以诊断宫颈病变。首先用5％醋酸溶液，宫颈上皮变白色为阳性，然后涂5％复方碘溶液（Lugol,s solution）,碘不着色为可疑。肉眼检查是一个相对简单，较少依赖操作设施的方法，但灵敏度和特异度均相对较低，大约分别在50％～70％和85％之间。检出的病例大部分并非是早期病变。由于对操作人员易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群筛查，在经济不发达地区仍具有推广前景和实用价值。

　　（四）阴道镜（colposcopy）

　　       阴道镜为低倍显微镜，放大倍数在4～40 倍，直接观察宫颈表面血管及上皮的形态结构。通过阴道镜对细微结构的观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。

　　       阴道镜检查为一无创性检查手段，可动态观察病变发展过程，密切注意疾病的变化，并可作为治疗后长期随访的工具。

　　阴道镜检查指征：

　　①细胞学检查阳性或可疑；

　　②细胞学检查阴性但肉眼观察疑癌；

　　③临床可疑病史；

　　④子宫颈病变治疗前；

　　⑤宫颈癌术前。

　　       阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具，主要目标是筛查癌前病变，确定病变范围。有经验的医生会在宫颈移行带上异常最明显处作活体组织检查，以增加活检的特异性和敏感性。阴道镜观察指标主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应四个征象反应病灶的异常。

　　       不正常阴道镜图像的严重程度由几个因素所决定，在不正常上皮内细胞核容量不断增加导致涂醋酸后出现化生上皮变白色；未成熟的细胞糖原减少显示此区域涂碘溶液后保持不着色；较轻的病变是轻平坦和有点模糊，病变界限不清；严重病变趋向于边界清的突起；异型血管是病变不断发展的标志。CINⅠ常可见平坦白色增厚上皮，边界模糊，可有模糊的镶嵌。CINⅡ见边界较为清楚的突起白色上皮，鳞柱交界之转化区可见。CINⅢ则为带有增粗的点状血管和边界清楚的突起病损，有粗的点状血管和镶嵌，涂碘后不着色，偶可见异型血管的不规则构图。浸润癌可见异型血管、岩石状突起或猪油样改变等复杂图像。

　　       与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊断技术，阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。但对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，可影响诊断和活检部位的选择。

　　四.子宫颈病变的治疗

　　       子宫颈病变的治疗，应根据患者年龄，婚育状况，病变程度、范围和级别、随诊条件以及病人意愿综合考虑，采取不同的处理和治疗方法。

　　(一)子宫颈病变的药物治疗

　　目的:

　　①破坏病变组织。

　　②促进正常组织再生。

　　③预防和治疗人乳头瘤病毒（HPV ）感染。

　　适应证:

　　①子宫颈细胞涂片结果为不典型鳞状细胞（ASCUS），需治疗后复查者。

　　②子宫颈细胞学检查低度上皮内瘤变（LSIL ）或高度上皮内瘤变（HSIL），但组织学检查无异常者。

　　③子宫颈组织活检结果为宫颈上皮内瘤变一级（CINⅠ），定期复查者。

　　④HPV 检测阳性，但无宫颈细胞学或组织学改变者。

　　国内目前较常用药物:

　　1.奥平

　　       奥平是一种重组人干扰素α-2α为主要成分的栓剂。其作用机理：①激活细胞内抗病毒蛋白基因，合成抗病毒蛋白。其中2～5 寡聚腺苷酸合成酶导致病毒mRNA 降解；蛋白激酶抑制病毒蛋白质的合成；磷酸二酯酶抑制病毒蛋白的翻译。②免疫调节作用：调节特异性免疫功能，增强巨噬细胞的吞噬能力，提高NK 细胞和K 细胞的杀伤活性。③激素样作用，可使妇女血液中雌二醇浓度降低。

　　       研究证实，雌二醇含量增高能够促进HPV 病毒的繁殖及尖锐湿疣的复发，奥平的激素样作用功能可以减低HPV 病毒的繁殖及湿疣的复发。奥平对HPV 感染有较好的治疗效果，尤其与激光治疗联合应用，可增加治愈率，减少复发率。

　　       据国内文献报道，对HPV 感染的治愈率单纯激光为72％～73.3％，奥平加激光提高到93.3％～96％，复发率从26.6％～28％下降到4％～6.7％。

　　2.爱宝疗

　　       爱宝疗的活性成分为聚甲酚磺醛，是一种高酸物质。其作用机理为：

　　①组织选择性：正常细胞具有完整细胞膜，其表面带有负电荷，药物与之相斥，正常鳞状上皮不受影响，而坏死或病变组织细胞表面极性发生变化，药物与之结合，使之变性。

　　②对蛋白质作用：血液或阴道分泌物中的蛋白质带正电荷，而爱宝疗带负电荷，爱宝疗与蛋白质结合，破坏其空间结构的稳定性，从而引起蛋白质变性、凝固，易于排除。

　　③对各类微生物的作用：具有广泛的抗菌谱，可作用于细菌、霉菌、滴虫、病毒。

　　④对血管的作用：可引起小血管收缩，并促进纤维蛋白的凝固，具有止血作用。

　　⑤对阴道内环境的作用：爱宝疗能促进生理阴道   内环境的恢复，从而创造一个不利于病原微生物生长繁殖的环境，同时有利于乳酸杆菌滋生繁殖。据国内几家医院用药观察报道，爱宝疗治疗HPV 感染有效率为96.1％～100％。

　　3.HPV疫苗

　　①预防性疫苗:主要应用于预防初次感染，目的在于针对HPV 感染产生良好的中和抗体，特别是粘膜分泌性IgA 和良好的细胞免疫，以阻断HPV 感染。

　　②治疗性疫苗:主要有多肽疫苗、蛋白疫苗、VLP 疫苗、核酸疫苗、反义DNA、反义RNA 和核酸、病毒载体疫苗。

　　(二)子宫颈病变的物理治疗

　　       物理治疗是通过电凝、冷冻、微波、激光等物理治疗仪将宫颈病变的上皮破坏，使之坏死、脱落，新生的鳞状上皮再重新覆盖在病变部位表面。

　　适应证:

　　①CINI 对范围小、局限的病灶可采用冷冻治疗，有效率约95％；范围较大、病灶扩展到阴道，或   累及腺体的病变可采用激光治疗或电凝治疗，有效率约93％～98％。

　　②CINII 可用冷冻治疗，治愈率可达90％～97％。病变范围大可选用激光治疗，有效率约92％。电凝治疗面广，深度可达3～4 mm ，治疗有效率为90％～95％。

　　③CINIII 冷冻治疗治愈率77.8％～90％，也有报道96％。

　　1.电熨治疗

　　       治疗原理:通过电热灼及热熨作用，使宫颈病灶凝固坏死、结痂，待痂脱落后由周边增生的鳞状上皮向内生长，覆盖肉芽面而获治愈。

　　禁忌证:

　　①内外生殖器急性炎症期。

　　②月经期。

　　③子宫不规则出血。

　　④妊娠期。

　　⑤有出血倾向的血液系统疾病及重度贫血。

　　⑥子宫颈癌。

　　操作步骤:

　　①患者排空膀胱，取膀胱截石位，暴露并消毒宫颈和阴道。

　　②球形电熨头接触病变面并稍加压。自宫颈下唇颈管内0.5 cm 深处开始，依次由内向外，由左向右，

　　电熨至表面呈焦黄色，一般深度为2～3 mm，直到超出病变边缘1～2 mm 为止。宫颈上唇同样处理。

　　③拭净渗出液，如有渗血，创面可敷用止血药物。

　　注意事项及术后处理:

　　①治疗应在月经净后3～7 d 进行；

　　②未产妇及希望妊娠者，尽量避免烧灼宫颈管内，以防颈口狭窄。

　　③电熨时注意保护阴道壁，防止灼伤正常组织。

　　④需保持外阴清洁，忌性交和盆浴。

　　⑤注意避免剧烈运动，尤其在术后2～4 周宫颈脱痂时，以免发生阴道多量出血。

　　2.冷冻治疗

　　       原理:采用低温冷冻治疗机快速产生超低温，使宫颈局部病变组织冻结，细胞内的液体结冰形成冰晶，细胞脱水，电解质浓度增加，蛋白质变性，局部毛细血管阻塞，微循环停止，冷冻区域发生全面缺血、坏死、透明性变使坏死组织脱落，冷冻复温过程对组织也有破坏作用。

　　操作步骤：

　　①以液氮为制冷剂，温度可达-198°，选配适宜的冷冻头，治疗时组织的温度为-40°。

　　②暴露并消毒宫颈和阴道，置冷冻探头于糜烂面，加压使其密切接触，冷冻1～3 min，待自然复温后撤出探头，再重复冷冻1～3 min ，再待自然复温后即可撤出探头，冷冻结束。

　　③局部可喷洒呋喃西林粉。

　　注意事项及术后处理:

　　①根据宫颈形态和病变范围等，选用相应的冷冻头，应以覆盖整个病灶为宜。冷冻头一端应涂一薄层水溶性润滑剂作为介质，提高穿透力，增加与宫颈的均匀接触，使温度迅速传递。

　　②冷冻剂以CO2 或液氮，温度在-75°以下，压力是冷冻成败的重要因素，必须始终保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2) 以上,以保持冷冻能力,探头周围要在1.5～2 min 内形成保持4～5 mm 厚度的冷球。

　　③应用两次冷冻以达到较好疗效。

　　其它注意事项及术后处理同电熨治疗。

　　3.微波治疗

　　       原理:微波是一种波长为1 mm～1 m 的高频电磁波，其频率为300～300 000 MHz，其波长和频率介于超短波和红外线之间。不同组织对微波吸收不同，微波的主要生物学效应是作用于组织的热效应和非热效应。一般剂量可使组织血管扩张，血流加快，细胞膜通透性增高，从而改善组织营养，促使炎症吸收，提高组织再生能力。大剂量微波属高温热灼，可使组织变性，炭化，坏死，从而可切割或破坏病变组织。

　　操作步骤:

　　①微波功率调至50～60 W 。

　　②外阴、阴道、宫颈消毒。

　　③将双极探头与宫颈病变部位紧密接触，由内向外行点状治疗，至病变部位外1～2 mm 处，使表面呈黄白色。近子宫颈口处略深，使整个手术创面呈浅锥状。

　　④治疗完毕，宫颈局部可用带尾棉球压迫创面，8 h 自行取出。

　　4.激光治疗

　　       原理:激光是一种激光辐射发生的光效应，包括热效应、压力效应、光效应、电磁效应和生物刺激效应。大功率激光是利用其热效应对组织产生物理性破坏作用，主要产生气化和坏死。

　　操作步骤:

　　①外阴、阴道、宫颈消毒。

　　②调试激光器，功率为40 W ，光斑为0.6 cm 平行光速。

　　③置导光管头距宫颈病变组织1～2 cm 处，激光发射头指针对准宫颈口，自中心向外作圆锥状烧灼，使病灶迅速炭化、气化。烧灼深度根据病变而定，可深达5～6 mm，烧灼范围应超过病变边缘1～2 mm 。

　　④手术完毕，宫颈管及气化面涂以金霉素甘油及喷洒呋喃西林粉。

　　5.超声治疗

　　       原理:通过聚焦超声良好的能量渗透性和聚焦性，在焦点处释放大量能量产生热效应，并且可根据病变的性质和部位，通过调节聚焦深度、作用时间、频率及功率，一方面可起到损伤病变组织的作用，另一方面还可起到改善局部组织的微循环、增强局部组织抗病能力的作用，最终达到治愈慢性宫颈炎的目的。

　　超声治疗前的准备:

　　①常规妇科检查，以排除子宫及附件肿瘤及急性炎症。

　　②常规行宫颈细胞学检查，必要时行宫颈活组织检查，以排除宫颈浸润性癌。

　　③常规取阴道分泌物检查，以排除霉菌、滴虫及细菌性阴道病。

　　④常规行宫颈分泌物检查或培养及药敏试验，查明病因以便对症治疗。

　　⑤宫颈管内有脓性分泌物者，须先行全身的药物治疗，当局部组织的炎症控制后，方能进行超声治疗。

　　⑥术前除外急性炎症或有关合并症后，于月经后3～7 d 进行治疗。

　　超声治疗的基本原则:

　　①个性化治疗原则应根据病变的类型、程度及治疗目的选择合理的超声治疗方案。

　　②规范性治疗原则由于聚焦超声治疗的特点，操作是一个非常专业的过程，因此必须对治疗的参数以及操作进行规范和量化，以便取得最佳的临床治疗效果，同时也保障了聚焦超声治疗技术的可操作性和可重复性。

　　③治疗剂量调整的原则首先从有效阈值量开始进行治疗，治疗中密切观察组织变化，根据组织对超声治疗的反应情况来决定是否增减治疗剂量。增加治疗剂量的方式有增加功率及延长治疗时间等。

　　超声治疗的基本操作要领:

　　       由于是以超声作为治疗的物理学基础，超声的物理学特性决定它遇到气体会被完全反射。一方面可影响治疗的效果，另一方面可导致界面组织（空气与组织直接接触的组织）损伤。为了避免上述现象，在治疗头与治疗区组织之间就必须用耦合物质使治疗头与治疗区紧密的接触。除此以外，尤须选择好超声治疗的物理参数：

　　①选择适当的扫描速度。扫描速度太快，可减少治疗区的有效能量沉积，扫描速度太慢，虽然可增加治疗区内有效能量的沉积，但同时也增加治疗区表面组织的损伤机会。

　　②选择适当的治疗参数。

　　③保证扫描的持续时间。

　　治疗后处理：

　　       在超声治疗后的创面涂以紫草油或2%甲紫溶液或呋喃西林粉。保持会阴清洁，2 个月内禁盆浴、性交和阴道冲洗，并定期随访。

　　超声治疗慢性宫颈炎的疗效评价：

　　       即刻疗效判断治疗效果的立即判断是治疗剂量调节的基础。治疗区表面组织对治疗区的反应也可反映出治疗区的治疗剂量的大小。

　　根据超声治疗后局部组织的反应可分类如下：

　　①无反应―无任何反应。表明治疗区的能量沉积不够，需要进一步治疗。

　　②单纯水肿―仅表现为治疗区出现水肿，提示治疗区能量沉积不够。原因同上。需进一步治疗。

　　③单纯充血水肿--充血是治疗有效最基本的表现，说明治疗剂量达到了对有效性和安全性的保证。对充血区原则上不需要进一步的治疗。

　　④充血水肿伴局部组织淤血―一旦出现组织淤血就应归于这一类，组织淤血提示局部血液循环障碍，局部治疗剂量过量或分布不均，立即停止对局部淤血区的扫描治疗。

　　⑤充血水肿伴局部组织凹陷―一旦出现组织凹陷就应归于这一类，即达到这个标准提示治疗剂量已经足够，应立即停止治疗。

　　⑥局部凝固性坏死―即局部表皮组织出现灰白色改变且组织变硬，表明局部治疗剂量过量或分布不均，此时对该区必须立即终止治疗。

　　       最终疗效评价所有患者均在治疗后3 个月进行复查，依据患者症状和体征的变化来判断疗效。根据治疗前后按阴道分泌物量的多少、腰骶部疼痛程度、有无同房后出血、糜烂面的分度、糜烂面的分型、纳囊消退的个数、宫颈肥大的程度分别记录。用四级记分法表示：

　　根据患者的症状和体征变化作为疗效的评定指标，计算疗效指数。公式如下：

　　疗效指数=（治疗前合计分值-治疗后合计分值）/（治疗前合计分值）×100%

　　痊愈：疗效指数>95%

　　显效：疗效指数60～95%

　　有效：疗效指数20～59%

　　无效：疗效指数<20%，或继续加重

　　治疗效果：

　　       据统计，超声治疗慢性宫颈炎有效率为94.33 % 。聚焦超声治疗后，白带增多、性交后出血等症状基本缓解，轻、中和重度宫颈糜烂面积分别缩小97.89% 、90.69% 和81.91%；疗效分别达到100%、93.33%和72.22%。

　　（三）手术治疗

　　1.宫颈电热圈环切术（LEEP）：

　　       LEEP 是圆圈状电外科切除术（loop electrosurgical excision procedure ）的英文缩写，因其工作原理是电外科透热疗法中针对宫颈病变组织的电圈切除（loop diathermy excision），故又可译作子宫颈电热圈环切术。

　　       原理:LEEP 电外科治疗仪使用的频率通常为50 万～400 万Hz LEEP 电外科治疗仪可对人体组织施加交变电流，通过产生以下效应达到切除宫颈病变组织：

　　①干燥脱水效应；

　　②电弧切割效应；

　　③喷射凝结效应。

　　LEEP 的手术指征：

　　①组织学活检为CINⅠ、阴道镜检查不满意者。

　　②组织学活检为CINⅠ、病变持续存在达1 年以上者。

　　③组织学活检确诊为HSIL(CINⅡ、Ⅲ和CIS) 者。

　　④三阶梯技术的诊断结果不一致者。

　　⑤ECC 提示宫颈管内病变阳性者。

　　⑥锥切标本切缘阳性者（首选4～6 个月的阴道镜随访或ECC，也可重复性锥切）。

　　⑦妊娠期高度怀疑宫颈浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP 或CKC）。

　　LEEP 的禁忌证：

　　宫颈、阴道、盆腔的急性炎症者及已确诊为宫颈浸润癌者。

　　LEEP 操作的技术要点

　　       标准的LEEP 操作模式（从边到边直线移动法）电圈从转化区9 点外侧垂直插入，水平横向平缓地移动至3 点外侧垂直向上滑出。操作时需注意以下两种情况：

　　①电圈先触压组织后通电；

　　②电圈通电后再切入组织。

　　评估LEEP 操作的三项标准

　　①电圈应平缓地、一次性地穿过组织，没有托拽和停顿；

　　②组织的切割面仅有轻微的颜色变化（浅褐色）；

　　③电圈上不应粘附任何组织碎片。

　　LEEP 的疗效：

　　       国外的许多研究已经证明LEEP 在治疗CIN 方面有很高的成功率（95％～96％）。国内报告LEEP 治疗CIN 的治愈率分别为95％，99.3％和93.3％。

　　LEEP 的并发症：包括术中出血、术后感染、术后第2 周创面脱痂期出血、宫颈口狭窄或粘连以及宫颈口外周红线反应等。

　　2.子宫颈锥切术

　　       宫颈锥切是一个古老的妇科手术，已有近180 年的历史。然而，随着锥切方法的不断改进，其在宫颈病变的诊断和治疗中的应用却越来越广泛，显示出它特有的临床价值。

　　宫颈锥切在诊断方面的指征：

　　①阴道镜无法看到病变的边界。

　　②阴道镜未见鳞柱交界。

　　③主要的病灶位于子宫颈管内，超出阴道镜能检查到的范围。

　　④宫颈刮片为CINⅡ或CINⅢ。

　　宫颈锥切在治疗方面的指征：

　　①宫颈上皮内瘤变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；

　　②宫颈原位鳞癌；

　　③宫颈原位腺癌；

　　④I a 期宫颈癌。

　　       扩大的子宫切除术（Wertheim的Te Linde变式），切除较多的子宫旁组织，于输尿管内侧切断、结扎子宫动脉，但不从膀胱子宫韧带分离输尿管，用于深度难定的微癌。

　　宫颈锥切术的注意事项:

　　       为了避免病变的残留，应选择适当大小的锥切尺寸。总的来说，切除宽度应在病灶外0.5 cm，锥高延至颈管2～2.5 cm 。锥切时要将鳞柱交界一并切除。

　　       鳞柱交界随不同的生理阶段而发生移动，老年妇女的鳞柱交界向宫颈管内移动，锥切应深；妊娠妇女的鳞柱交界外移，锥切可浅。另外，还要看具体病变的情况，病变主要累及宫颈表面，锥形切除宽而浅；病变主要累及颈管，切除则为狭而深的圆锥体。

　　锥切的并发症及治疗：

　　①手术后出血：手术后即时出血都是因为手术时止血不善。手术后继发性出血往往发生于手术后5～12 d，多见于深部切除病变以及合并感染者。可根据出血的多寡采用纱布压迫、冷冻、电烧、重新缝合，偶尔需切除子宫。

　　②子宫穿孔或子宫颈穿孔虽极为少见，但一发生可能要将子宫切除。

　　③手术后盆腔感染需用抗生素治疗。

　　④子宫颈狭窄约有1％～5％的发生率，文献报道，宫颈粘连的发生率与患者年龄超过50 岁及锥切深度超过2 cm 有关，患者可出现痛经、月经潴留、以致闭经或月经期出现棕色或黑色阴道点滴出血。宫颈粘连的患者可采用子宫颈扩张器扩张宫颈。

　　3.全子宫切除或扩大性全子宫切除术

　　       一经诊断为CIS 后，又需保留子宫颈者应接受冷刀锥切为好。若已完成生育者或不需保留子宫者，一经诊为CIS 应接受全子宫切除术。一般情况下CIN 的诊断并非子宫切除的指征，但若有下述情况时，征得患者同意，也可考虑行子宫切除。

　　①以往有其它妇科疾患如子宫肌瘤，子宫脱垂、内膜异位症等。

　　②回顾以往治疗，医生认为可能有更高级别的病变，因为细胞学有高度病变，或阳性间质改变。

　　③若已完成生育，早浸子宫颈癌（微小浸润）可行全子宫切除。

　　       手术方式：①筋膜外全子宫切除术，仅兼带切除少量子宫旁组织，主要适用于子宫颈原位癌、微癌与筒型子宫颈内膜腺癌，后者术前放疗。②扩大的子宫切除术（Wertheim的Te Linde变式），切除较多的子宫旁组织，于输尿管内侧切断、结扎子宫动脉，但不从膀胱子宫韧带分离输尿管，用于深度难定的微癌。