子宫内膜增生症( endometrial hyperplasia，EH)，在国际妇产科联盟FIGO会议上被列为异常子宫出血（AUB）常见原因之一，因为绝大多数EH患者是以“不规则阴道出血”为主诉就诊而发现的，所以把EH在月经失调中讲述。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

子宫内膜增生症为异常大小、形状的腺体增殖和腺体/间质增加，与子宫内膜受雌激素持续作用而无孕酮拮抗有关，较常发生于绝经过渡期女性,其突出的临床症状为月经异常，常表现为无排卵性功血,并有子宫内膜癌变倾向。危险因素主要包括长期无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、甲状腺功能障碍、垂体瘤、高催乳激素血症、卵巢具有内分泌功能的肿瘤、严重肝肾功能损害、外源性雌激素的应用等。子宫内膜增生症包括子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生以及子宫内膜不典型增生。

根据长期观察，大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续的良性状态，甚至可随月经期内膜的剥脱而自然消退，但也可能经单纯性增生、复杂性增生、不典型增生，最后发展为子宫内膜癌。目前公认子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变。研究表明由单纯性或复杂性子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的概率分别为1% 和 3% ，平均进展时间大约为 10 年；而单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为8%和 29% ，平均进展时间为 4.1 年。

诊断

评价子宫内膜的方法包括： 经阴道超声检查（transvaginal  sonography，TVS），可显示子宫内膜图像； 盐水灌注的超声宫腔造影术（SIS）； 宫腔镜检查（hysteroscopy， HYS）的视觉评估及定向活检的组织病理学； 子宫内膜样本的细胞微观评价。

（一）TVS被推荐为评估育龄妇女异常子宫出血的一线诊断工具，彩色多普勒超声（color Doppler sonography， CDS）和能量多普勒超声（power Doppler sonography， PDS）已开始被用于子宫内膜病变的诊断。

（二）SIS 检查 SIS 是指将导管置入子宫腔内，通过导管注射无菌生理盐水使子宫内膜壁分开的技术，将内含较坚硬的通管丝的导管通过宫颈内口置入子宫腔内，注入无菌生理盐水，使子宫腔膨胀（子宫内膜相对两层分开） 无回声区与相对的子宫内膜回声并列，使子宫内膜的细节更精细地显示出来，同时在冠状面和矢状面对子宫内膜进行完整的超声检查，三维成像的 SIS 可以得到更好的宫腔图像。

（三）HYS 和定向活检被认为是诊断子宫内膜增生症的金标准。

（四）子宫内膜活检  对于已保守治疗3个月的阴道不规则出血妇女，若其异常出血状况并未改善，组织病理学评估其子宫内膜是非常重要的，进行子宫内膜活检被推荐为疑似子宫内膜增生症甚至是子宫内膜癌患者的子宫全切术前的常规检查程序，常规的诊断性刮宫曾经是诊断 40 岁以上患者的异常阴道出血的重要标准。

（五）子宫内膜取样器  Pipelle取样器是一种新型的子宫内膜活检器械，国外常用。

全身药物治疗

（一）孕激素①单纯性增生的治疗　一般选择使用小剂量孕激素后半周期疗法, 3 个月为 1个疗程。可选择的药物如下: 醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮),每日8～10 mg ,分两次口服,用于月经周期第11～25 天。地屈孕酮(达芙通) ,每日20 mg ,分两次口服,用于月经周期第11～25 天。炔诺酮(妇康片),每日5 mg ,分两次口服,用于月经周期第11～25 天。对于反复发生的病例,也可采用全周期疗法,或连续治疗2 个疗程。

②复杂性增生的治疗　一般全周期用药,或持续性用药, 3 个月为 1 个疗程,必要时可连续用 2 个疗程。醋酸甲羟孕酮,每日20～30 mg ,分3 次口服,用于月经周期第5～25天; 也有人主张160mg/d 或250mg/d 口服, 3 个月为1 个疗程。地屈孕酮,每日30 mg ,分3 次口服,用于月经周期第5～25天。炔诺酮,每日 5～10 mg ,分两次口服,用于月经周期第5～25 天。以上药物也可以从月经周期的第 5 天开始服用,不间断连续口服3个月。

③子宫内膜不典型增生　子宫内膜不典型增生是依赖雌激素的子宫内膜腺癌的癌前病变,使用药物进行保守性治疗需获患者的知情同意。轻度子宫内膜不典型增生（AEH）可选择半周期小剂量孕激素；中、重度（AEH） 一般选用大剂量孕激素持续性治疗。常用孕激素类药物的用法：醋酸甲地孕酮40～160mg/d，分次口服；醋酸甲羟孕酮, 160mg/d 或 250 mg/d 口服, 3个月为1个疗程；18-甲基炔诺酮3～4mg/d，口服；己酸孕酮500mg，每周2～3 次肌注，亦可辅以250～500mg 宫腔局部注射，每周2次。药物治疗以3个月为一疗程，每疗程结束后需获取子宫内膜进行组织学检查，了解子宫内膜反应，如子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩，无增生现象，说明子宫内膜转化好，可停药观察；如子宫内膜增生未完全恢复正常，则继续用药；如病变无好转、反而加重及停药后复发者，需警癌变可能，改行手术治疗。

（二）促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)　 GnRHa通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的降调节作用,减少卵巢来源的雌激素,可使增生过长的子宫内膜发生萎缩。目前临床上常用的长效 GnR Ha 有曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等。第1支于黄体中晚期或月经周期第1～5天注射,以后每隔4 周注射1 支,共 3～6 支。如用药过程中出现较明显的低雌激素症状,可用反加治疗( add-back therapy)，常用替勃隆( 1.25mg/d) 口服,或炔诺酮( 2.5mg/d ) 口服。

（三）米非司酮　 米非司酮可直接作用于子宫内膜干扰其血管形成,使子宫内膜雌激素受体和孕激素受体下调,促进子宫内膜细胞凋亡,以及通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制作用,使子宫内膜增生症向下一级转化率达55%以上。常用剂量: 5～12.5 mg/d口服,于撤退性出血第5天或诊刮后第5天开始连续服用3个月,用药期间阴道流血完全停止,且无孕激素使用过程中易出现的突破性出血现象。

（四）口服避孕药　左炔诺孕酮0.75～1.5mg/d ,周期第5～26天服用, 3个月为1疗程,可明显减少月经量,促进子宫内膜萎缩。以孕激素为主的第三代短效口服避孕药,可促进子宫内膜萎缩,少量雌激素将增加子宫内膜的孕激素受体,增强孕激素的作用。可选用的复方口服避孕药有: 复方去氧孕烯、复方孕二烯酮、左炔诺孕硐炔雌醇三相片等,周期第5～26天服用, 3个月为1疗程,必要时可用2个疗程。口服避孕药一般只用于治疗子宫内膜单纯性增生过长。

（五）促排卵药物　促排卵治疗可以在孕激素治疗结束后使用,但不适宜长期使用,适用于青春期及育龄期,特别是有生育要求的患者。可根据患者的情况选用氯米芬、 HMG 、FSH,优势卵泡成熟后使用HCG 促排卵。

局部药物治疗

（一）左炔诺孕酮宫内缓释系统( LNG-IUS ,曼月乐)　置入宫腔后以20μg/24h 的速率缓释左炔诺孕酮,持续 5 年,中途可随时取出,取出后生育能力会尽快恢复。LNG-IUS 可能是暂无生育要求的患者治疗子宫内膜增生症的长效、安全、经济的方法。

（二）阴道用达那唑环( 200 mg/d)  达那唑宫内节育器是治疗子宫内膜增生症的疗效是肯定、安全的,但患者依从性较差。在临床上D-IUD 远没有LNG-IUS 普遍，但D -IUD也可以作为治疗子宫内膜增生症的一种选择。

手术治疗

手术治疗主要针对反复发生的子宫内膜增生症、子宫内膜增生症药物治疗无效、无条件随访或不愿作长期药物治疗者。手术治疗包括保守性、非保守性手术二种。

（一）子宫内膜切除术　第一代子宫内膜去除术――宫腔镜子宫内膜电切术( TCRE)； 第二代子宫内膜去除术――诺舒（NovaSure）阻抗控制系统子宫内膜去除术（诺舒子宫内膜去除术），亦称双极射频子宫内膜去除术（bipolar radiofrequency endometrial ablation）。

（二）子宫切除术　子宫切除术是常用，也是根治性治疗子宫内膜增生症的方法，适于年龄较大、无生育要求者。可以行阴式子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。

 本文系梅泉医生授权（）发布，未经授权请勿转载。