子宫内膜异位症复发的预防与长期管理

2016-01-23?医学界妇产科频道

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子宫内膜异位症，术后易复发，患者需长期管理。


来源：中国妇产科在线


子宫内膜异位症，简称内异症。它是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点，治疗应基本遵循初治的原则。内异症术后易复发，患者需长期管理。


内异症概述


内异症是指子宫内膜细胞出现在宫腔外而形成的一种女性常见妇科慢性疾病。子宫内膜细胞本该生长在子宫腔内，但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，因此使得内膜细胞月经期时可经由输卵管进入盆腔异位生长。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。


内异症在育龄妇女中的发病率约为15%，50%以上的内异症患者有明显的痛经，30%合并不孕，内异症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力。 内异症对女性的危害很大，给女性的生活和工作都会带来一定的影响，且很难达到根治的目的，复发率很高。


内异症的发病机制及复发因素


以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”（郎景和院士提出）。因70%-90%的妇女均存在经血逆流，且无法控制，故极易导致内异症的复发。


复发内异症的高危因素有：1.年轻；2.既往有内异症治疗史（药物或手术史）；3.左侧或双侧巧克力囊肿；4.大巧克力囊肿；5.R-AFS分期重；6.深部结节型内异症（DIE）（后穹隆有痛性结节）；7.保守性手术；8.术后未用药物巩固治疗（国内报道更多）；9.术后应用枸橼酸氯来芬促排卵治疗；10.合并子宫冼腺肌病；11.开腹手术；12.多发囊肿。


复发内异症治疗必须考虑复发因素


因内异症的复发率较高，所以对内异症的初次和复发的治疗就显得尤为重要。内异症复发指手术和（或）药物治疗症状缓解后，临床症状再次出，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现子宫内膜异位囊肿。内异症复发应考虑原因，与初次发病有何不同，针对不同的症状，采取药物或手术治疗。


一．治疗原则


基本遵循初治的原则，但应个体化。


1.复发痛经的治疗：手术治疗后复发，首选用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。多选用的药物有非甾体抗炎药（NSAIDS）和性激素类药物。


一线用药方案：口服避孕药，观察3个月，若有效，可继续使用；


二线用药方案：GnRH-a、孕激素、雌激素衍生物以及其他中医中药。


2.复发巧克力囊肿的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺治疗。


同初发患者，若囊肿小，无症状，可暂时观察；若囊肿直径≥5cm，应选择超声引导下穿刺硬化治疗或行腹腔镜手术；对年轻有生育要求的复发患者，再次手术虽然是有效的治疗方法，但是，手术会进一步增加对卵巢的损伤，约20%患者需第三次手术；对无生育要求，盆腔粘连广泛，年龄在45以上者，疼痛症状严重者，可行根治术。


3.子宫内膜异位囊肿的治疗：年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗；年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流不除外恶性者，以手术为宜。


4.合并不孕的治疗：如合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺术，予GnRH-a3～6个月后进行IVF-ET；反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，有卵巢功能早衰的风险；复发者IVF-ET的妊娠率是再次手术后妊娠率的2倍（分别为40%、20%）。


二．预防复发从几个方面入手


如何预防内异症复发，需注意：


1.手术要彻底：（1）剥净巧克力囊肿；（2）切除DIE病灶；


2.术后药物治疗：延缓复发，GnRH-a使用6个月的效果大于3个月；配合“反向添加治疗”GnRH-a可以较安全地延长至3-5年甚至更长时间。GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物，也可用于16岁以上的青少年患者。但由于可引起骨质丢失，对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因此建议，对年龄16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案；


3.有生育要求的，应尽早妊娠。


DIE为复发重要原因之一


深部浸润型内异症（DIE）是导致内异症持续疼痛和复发的重要原因之一。越来越多的证据表明内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与DIE有密切相关。因此切除DIE病灶可显著改善疼痛症状。


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一.手术前充分准备


1.充分的术前准备及评估。


2.充分的理解、认知和知情同意手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统以及肠道损伤的可能性。


3.对DIE患者，应做好充分的肠道准备。


4.阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查，必要时行肠镜检查及活检以除外肠道本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水，要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。


二.DIE的腹腔镜手术


1.手术步骤：游离病灶周围脏器，游离直肠，暴露输尿管，切开后穹隆，切除病灶；


2.常规核查：病灶是否切净，脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查）。


三.输尿管内异症临床表现不特异


输尿管内异症是一种特殊类型的DIE。输尿管DIE较为少见，指内异症导致输尿管扩张及肾积水。临床特点包括：①发病隐匿，临床表现不特异；②症状与病变程度不平行，早期诊断很困难。


对于输尿管EM的诊断，首先要提高警惕性，患者往往有EM的症状和体征。若子宫骶骨韧带处、侧后陷凹和直肠阴道隔有大的异位病灶（比如＞3cm）时要考虑有输尿管EM的可能，应做肾脏超声检查或做盆腔MIR，静脉肾盂造影（IVP）可确诊肾积水和输尿管狭窄。


四.肠道管内异症治疗存争议


对肠道内异症的处理有较大争议，多数学者的意见为：内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术。如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术。症状不明显则仅行病灶部位切除，像刮胡子似的切除病灶，尽量不损伤肠管。然而，一些学者认为：病变侵犯肠黏膜引起出血、疼痛或梗阻症状则行肠管切除术。


警惕内异症恶变


内异症的恶变率约为1%～4%，主要恶变部位在卵巢，称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤（EAOC），其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症恶变较少。目前的研究表明，内异症增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险，但不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险。


下列情况警惕恶变：


1.囊肿过大，直径＞10cm或有明显增大趋势；


2.绝经后发病；


3.疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；


4.影像检查有实性或乳头状结构，或病灶血流丰富；


5.血清CA125显著升高。


小结


内异症应该看作是一种慢性病，术后容易复发，患者需长期管理；要重视内异症的伴随顽疾；要重视内异症复发的预防。


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