抗血管内皮生长因子药物治疗早产儿视网膜病临床研究

　　随着早产儿存活率的提高，早产儿视网膜病 (retinopathyof prematurity，ROP) 病例明显增多，已成为发达国家首位儿童致盲性疾病，也是发展中国家重要的儿童致盲性疾病。我国每年有 250 000 例极低出生体重儿出生，约有近 30 000 例早产儿发生 ROP，提高 ROP 的防治水平非常迫切。湖南省儿童医院儿童康复中心颜华

　　目前 ROP 的主要治疗方法是激光和手术治疗，但经过这些治疗后视网膜血管不再继续发育，导致远期视力受损。因此，药物治疗成为 ROP 研究的发展方向，随着对 ROP 发病机制研究的不断深入，抗血管内皮生长因子 (vascular endothelialgrowth factor，VECF) 药物治疗 ROP 的研究逐渐成为近几年的研究热点。现就抗 VEGF 药物治疗 ROP 的使用方法、疗效及安全性进行综述。

　　一、抗 VEGF 药物治疗的理论基础

　　VEGF 是 1989 年 Ferrara 和 Henzel 在牛垂体滤泡星状细胞体外培养液中分离并纯化得到的一种糖蛋白，VEGF 与其受体结合而发挥生物学效应，促进血管内皮细胞生长。   

　　ROP 是一种视网膜血管异常增生性疾病，其发病过程包括 2 个阶段。第 1 个阶段从出生至纠正胎龄 30 周，出生后的相对高氧环境使早产儿视网膜血管停止发育，已有的血管发生阻塞。第 2 阶段因血管发育停滞和阻塞，继发大面积视网膜缺氧，导致 VEGF 分泌增加，产生新生血管，该阶段持续至纠正胎龄 42 周。

　　第 2 阶段晚期及以后，新生血管被瘢痕组织所替代，VECF 水平下降。新生血管形成在 ROP 发病机制中起主导作用，这一过程受多种促血管生成物质和抑制血管生成物质调控，20 多年来对 ROP 的研究已证实 VECF 是视网膜最主要的促血管形成物质之一，增殖性 ROP 患儿的玻璃体中 VECF 水平显著增高，因此 VECF 成为治疗 ROP 的重要靶点。使用抗 VEGF 药物治疗，可显著抑制视网膜血管增生。

　　二、已用于临床的抗 VEGF 药物

　　1．贝伐单抗 (bevacizumab，avastin)：贝伐单抗是一种抗 VEGF-A 单克隆抗体，分子量为 148 kD，可结合所有 VECF-A 家族的异构体，抑制 VECF 的生物学活性，使血管生成受阻。其半衰期长，玻璃体内注射后约为 5―10 d，2004 年 2 月被美国 FDA 批准用于治疗转移性结肠癌，是第 1 个被 FDA 批准使用的抗 VEGF 药物，价格相对低廉，我国已于 2012 年 9 月进口该药。

　　2．雷珠单抗 (ranibizumab，lucentis)：雷珠单抗即 thuFabV2，是贝伐单抗分解为更小的 Fab 部分，分子量为 48 kD，能够结合所有 VEGF-A 家族的异构体，抑制 VEGF 的生物学活性，减少血管的渗透性并抑制脉络膜新生血管形成，该药半衰期较短，为 6h。2006 年 6 月美国 FDA 批准用于治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性，我国已于 2011 年 12 月进口该药。

　　3．哌加他尼钠 (pegaptanib，macugen)：是一种核酸适体药物，适体无免疫原性，在体内不会引起免疫排斥反应，分子量为 50 kD。该药选择性地对 VECF-165 具有高度的亲和力，玻璃体内注射后半衰期为 10 h。2004 年 12 月美国 FDA 批准用于治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性，该药是美国 FDA 最早批准的抗 VEGF 眼科用药。

　　4．阿柏西普 (aflibercept，eylea)：阿柏西普是一种重组融合蛋白，分子量较雷珠单抗大 l 倍。它能结合 VEGF-A 和 VEGF-B 家族的所有异构体，亲和力较雷珠单抗提高了 140 倍。同时该药也能与相关的血管源性因子及胎盘生长因子结合。未结合 VEGF 的阿柏西普半衰期为 1~3 d，而已结合 VECF 者半衰期为 18 d。2011 年 11 月美国 FDA 批准用于治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性，2012 年 9 月批准用于治疗视网膜中央静脉阻塞后黄斑水肿。

　　三、治疗方法

　　抗 VEGF 药物治疗 ROP 仍在研究中，具体给药方案尚无定论。已发表的文献显示，因 ROP 的病例特征、分级分期等都有所不同，使用抗 VEGF 药物的具体方法也有所差异。

　　1．适应证：一般认为抗 VECF 药物治疗严重 ROP 有效。但有研究认为对于 4、5 期 ROP 患儿，应用抗 VEGF 药物可能会因 VEGF 水平降低导致血管纤维化而发生视网膜脱离。因此，现在认为最佳适应证为 3 期 ROP。另外，有研究认为玻璃体手术前使用贝伐单抗可降低患眼的血管活动性，有利于提高手术效果。而对 7 例超早产儿（胎龄 23~ 25 周，出生体重 550~ 820 g）的小样本病例显示单独使用贝伐单抗或与激光治疗合用对超早产儿是安全的。

　　2．剂量：抗 VEGF 药物最佳剂量尚未确定。贝伐单抗最常用的剂量为每只眼每次 0. 625 mg，这个剂量由成人剂量折算而来。Martinez-Castellanos 等前瞻性研究使用 1. 25 mg 的较高剂量治疗 3 组 ROP 患儿，结果显示贝伐单抗保护了视力，未发现全身性不良反应。Harder 等单中心回顾性病例分析认为以每只眼每次 0. 375 mg 的较低剂量同样可得到满意的结果。雷珠单抗多采用每只眼每次 0. 25~0.30 mg。哌加他尼钠剂量多使用每只眼每次 0. 30 mg，阿柏西普用于 ROP 的资料很少。

　　3．给药方法：一般为玻璃体内注射给药。操作方法多采取在麻醉后于角巩膜缘后 1.0  mm 处向玻璃体腔注入药物。也有文献提出使用透视方法确定睫状体平坦部作为注射部位更安全。

　　4．给药次数及疗程：多以 1 次给药为主。根据研究目的不同，抗 VEGF 药物可单用或与激光治疗合用。

　　四、临床疗效研究

　　1．单用抗 VEGF 药物：2011 年发表的随机对照试验 (BEAT ROP) 比较了 150 例患儿（300 只眼）单用玻璃体内注射贝伐单抗与传统激光治疗Ⅰ区和Ⅱ区 ROP3 期 + 的疗效，目前随访至纠正胎龄 54 周，结果显示单用贝伐单抗治疗Ⅰ区 ROP3 期 + 有显著优势，贝伐单抗组复发率 6%，激光组 42%，差异有统计学意义(OR=0.09；95% CI:0. 02~0.43，P=0. 003)。治疗Ⅱ区 ROP3+ 无明显优势，贝伐单抗组复发率 5%，激光组 12%，差异无统计学意义(OR=0.39；95% C/:0. 07~2.11，P=0.27)。该研究第 2 阶段计划随访至 5 岁，预计 2015 年 5 月结束。

　　2013 年 Wu 等发表了多中心回顾性病例分析，样本量 85 例（162 只眼），胎龄 (26.3±2.6) 周，出生体重 (930±359.3)g，随访时间(13.7±9.4) 个月。结果显示单剂玻璃体内注射贝伐单抗治疗阈值前 ROP，使 88% 的 ROP 缓解，9% 的患眼需要加用激光治疗，2% 加用玻璃体切除，1% 因附加病变持续存在而在大约 3 周后加用一剂贝伐单抗，在随访终点未发现全身性并发症，无视网膜脱离病例，该研究认为玻璃体内注射贝伐单抗治疗阈值前 ROP 是安全有效的，激光治疗可用于贝伐单抗无效病例。

　　目前研究支持单用玻璃体注射贝伐单抗可以保护患儿视力。Harder 等前瞻性队列研究单用贝伐单抗与激光治疗对患儿视力的影响，该研究样本 29 例，胎龄中位数 25 周，出生体重中位数 630 g，疾病严重程度为 I 区伴附加病变 ROP(6 例) 及Ⅱ区和部分 I 区视网膜外新生血管形成 ROP（23 例），患儿 10 个月时检查视力显示贝伐单抗治疗组近视发生率显著低于激光治疗组，差异有统计学意义；两组散光发生率差异无统计学意义。

　　Martinez-Castellanos 等对 13 例患儿应用 1.25 mg 的较高剂量治疗其他方法无效的 4 期 ROP(4 只眼)、新诊断的 1 类 ROP（9 只眼）及因视网膜血管化过少而无法使用激光治疗的 1 类 ROP 患者（5 只眼），随访 5 年后显示贝伐单抗保护了眼结构和视力，且并未发现全身性不良反应，但在随访过程中发现逐渐出现近视，随访结束时 12 只眼发展为近视。

　　Castellanos 等通过小样本（3 例）病例分析显示单用雷珠单抗 (0. 25 mg) 可明显保存患眼功能，随访 3 年后未出现疾病反复或不良反应。有病例报告提示在使用贝伐单抗、激光治疗失败后，再次应用雷珠单抗治疗可以缓解病情，随访 2 年时间并未发现局部或全身并发症。

　　2．抗 VEGF 药物联合激光治疗：2012 年 Autrata 等进行一项多中心 RCT 研究，比较了玻璃体内注射哌加他尼钠联合激光治疗 [34 例，胎龄(24.9±1.3) 周，出生体重 (773±158)g] 与单用激光治疗 42 例，胎龄 (25.2±1.4) 周，出生体重(795 t166)g]，随访时间 19 个月。

　　结果显示在Ⅰ区、Ⅱ区后极部 ROP3 期 + 的治疗中，联合治疗组在疾病好转时间 [(1.29±0.24) 周比 (2. 61±0.73) 周]、外周视网膜血管开始正常发育的时间 [(2.23±0.51) 周比 (3. 57±0.84) 周]、复发率（50.0 % 比 85. 4%）、眼结构改善比例 (89. 7% 比 60.8%) 等方面均明显优于单用激光治疗组，差异有统计学意义。

　　Orozco-Gomez 等联合应用激光与雷珠单抗治疗 ROP，研究表明联合治疗能够更好地控制 ROP。Kim 等对 10 例 I 区 ROP 患儿的回顾性病例分析认为联合应用贝伐单抗和激光治疗 ROP 在减少贝伐单抗的剂量及减少复发方面均有益处。

　　3．抗 VEGF 药物联合手术治疗：Xu 等回顾性比较了 18 例 4 期 ROP 患儿术前 7d 应用玻璃体内注射贝伐单抗 (0. 625 mg) 再进行手术与单用手术治疗的疗效，发现手术时间明显缩短（74.8 min 比 101. 70 min，P=0.002），经过 12~36 个月随访，联合治疗组所有患儿的视网膜可复位，单用手术组为 70%，差异有统计学意义，联合治疗组 88% 的患儿可于 Teller 视敏度卡辨认目标，而单用手术组为 30%，差异有统计学意义(P=0. 015)。该研究认为术前应用贝伐单抗可显著减少新生血管，提高手术成功率，改善术后视功能。

　　4．与传统治疗比较：玻璃体注射抗 VEGF 药物治疗是直接针对 ROP 发病机制的治疗方法，而激光治疗是通过完全烧灼周边产生 VECF 的无血管区视网膜以减少 VECF 分泌。抗 VEGF 药物治疗操作相对简单，无需特殊的设备，在局部麻醉下操作，避免了全身麻醉；最重要的是抗 VEGF 药物治疗不会损害视网膜结构，而且在治疗结束后视网膜血管可以正常发育；抗 VEGF 药物治疗对视网膜后部黄斑区的发育也有益处，这对患儿最终的视力预后至关重要。目前的研究结论认为抗 VEGF 药物治疗 ROP 较传统治疗方案有优势，但仍需更多循证医学证据支持。

　　五、安全性

　　1．治疗失败：2012 年曾报道一则治疗失败病例，该患儿为 I 区 3 期 ROP，玻璃体内注射贝伐单抗 0.65 mg 后纠正胎龄 50 周时正常血管开始分布，在 52 周时进展为 4a 期 ROP，由于患儿家长未按医嘱及时带患儿进行手术，最终发展为视网膜完全脱离。尽管这次失败并不完全是由治疗导致的，但警示临床医生对于治疗成功的界定应为视网膜血管的分布完全而非早期对治疗的反应。

　　2．复发：有报道显示抗 VEGF 药物治疗者 ROP 复发的时间较激光治疗的复发时间晚，而且尽管治疗初期有好转，后期仍会发展为视网膜脱离，表明控制新生血管再次生长是使用抗 VEGF 药物治疗最关键的问题。另有文献认为这种复发与无血管区域持续生成 VEGF 有关，可通过联合玻璃体内注射抗 VEGF 药物与无血管区域的射频消融治疗。故使用抗 VEGF 药物治疗 ROP 时应该延长随访持续时间至视网膜血管分布完成或需要进行干预。

　　3．局部并发症：最可能发生的局部并发症包括注射部位的感染或医源性损伤，后者可能导致白内障。其他还有短暂的眼压升高、出血等操作相关并发症，而这些损伤一般都是可预防的，如预防性使用抗生素、严格无菌操作、改进手术方式等，近期报道感染性眼内炎的发生率已较早期研究有所下降。

　　4．对生长发育的影响：VEGF 是一种促血管生成因子，对新生儿肾脏、肺、大脑等的发育非常重要。研究显示在生长发育关键期进行抑制 VEGF 治疗可能会导致支气管肺发育不良。而现在使用的剂量一般是以成人剂量折算而来，没有证据证明其安全性。在 BEAT ROP 临床研究中 7 例死亡（玻璃体内注射贝伐单抗组 5 例，传统激光治疗组 2 例），死亡原因为低氧 2 例、呼吸衰竭 3 例、感染 l 例、放弃治疗 l 例，是否与抗 VECF 药物有关尚无定论。

　　5．全身性不良反应：Jalali 等回顾性病例分析有 l 例 3 个月患儿在玻璃体内注射贝伐单抗治疗 10 d 后出现了肝脏功能异常，病毒性肝炎指标阴性、超声检查阴性。患儿肝酶水平在 3 周内降至正常。由于临床研究并未将肝酶检测列为随访指标，故该文并未确定肝酶升高与使用贝伐单抗的因果关系，但提及全身使用贝伐单抗的癌症患者也出现过肝酶升高。

　　已有报道玻璃体内注射贝伐单抗可以进入全身循环”，早产儿视网膜血管屏障尚未发育完善，故可能有更多的贝伐单抗进入血液循环。贝伐单抗的半衰期较长，研究发现贝伐单抗可能抑制全身 VECF 水平，更应关注其全身不良反应。

　　六、展望

　　药物治疗 ROP 是大势所趋，多个临床试验证实了抗 VEGF 药物治疗 ROP 较传统疗法的优势。现有的研究因样本量较少、随访时间短，故对其安全性及远期预后尚无定论，需要积累更多的循证医学证据。

　　2015 年 BEAT ROP 临床研究的第 2 阶段随访结果可能会发表，还有一些即将开展的 RCT 研究，如比较贝伐单抗与激光治疗的近期及远期视力发育 (laser and  bevacizumab treatment for retinopathy ofprematurity，标识码 NCT 01993043)，贝伐单抗治疗阈值期 ROP 的疗效及安全性 (efficacy and safety of intravitrealbevacizumab for threshold ROP．标识码 NCT 01707745)。关于抗 VECF 药物种类的选择、治疗适应证、治疗时间窗、药物安全性等是未来抗 VEGF 药物治疗 ROP 的研究重点。

　　来源：中华儿科杂志  作者：泽碧 陈超