1.概述：

　　风湿性心脏病系由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。主要发生在20－40岁的青壮年，女性略多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。上海仁济医院心血管外科徐根兴

　　2.病因：一般是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现，属于自身免疫病。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。

　　3.分类：临床上常见的心脏瓣膜病变有:二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉狭窄或关闭不全，三尖瓣狭窄或关闭不全，联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。

　　4.临床症状及危害：主要症状为气急、咯血和咳嗽。多在体力活动后出现或加重。在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状。体征：病人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围性紫绀。若有心房纤颤则心跳快慢不一，强弱不等，心跳和脉搏不一致。有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等征象，心尖区可扪到舒张期细震颤，并可听到舒张期隆隆性杂音，心尖区第一音亢进，胸骨左缘第3、4肋间隙可听到开放拍击音，是由于血液流经二尖瓣口时大瓣受到左心房的压力而骤然突向心室面所产生的尖锐短促的声音。肺动脉瓣区第2音亢进和分裂。严重二尖瓣狭窄，瓣叶硬化或钙化固定，则舒张期杂音可明显减轻，称之为安静型二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄可导致右心负担加重，肺动脉压升高，引起功能性三尖瓣关闭不全，在胸骨左缘3、4肋间隙可听到收缩期杂音。若并发肺动脉瓣关闭不全时则胸骨左缘可听到舒张期杂音。

　　由于心脏瓣膜的病变,使得心脏在运送血液的过程中出现问题,如瓣膜狭窄,使得血流阻力加大,为了吸入和射出足够多血液,心脏则更加费力地舒张和压缩,这样使心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大,如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血。肺淤血后容易引起以下症状:呼吸困难；咳嗽；咳血；有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。当心脏瓣膜关闭不全时,它带来的问题首先是部分血液返流，这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量减少，在循环中气体交换造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难。

　　5.辅助检查：①咽拭子培养链球菌阳性；②抗链球菌溶血素O（ASO）≥500u或抗DNA酶>20万u/L，血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）阳性；血常规可显示轻度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例增高；③心电图（ECG）：房室传导阻滞、早搏、房颤、窦性心动过速、P-R间期延长，ST-T改变：心肌损伤时ST段压低，急性心包炎时出现弓背向下的ST段抬高；④X线：心界大，心包积液时心脏可呈烧瓶样改变；⑤B超（UCG）：可见心腔扩大，心肌搏动幅度减低，心包腔可见液性暗区；⑥同位素心肌扫描（ECT）：心肌呈花斑样改变，心腔扩大。

　　6.治疗方式及适应症：

　　内科治疗：风湿热累及心脏者应绝对卧床休息，并住院治疗。抗生素选杀链球菌、敏感性高的抗生素，如青霉素400万u～800万u，VD，1/d，连续10～14天，再用80万u，im，2/d。当ASO正常时，改为长效制剂苄星青霉素120万u ，im，1/d，共用5年，儿童应用至16岁；水杨酸制剂：选肠溶阿斯匹林，成人4～6g/d，小儿100～150mg/kg体重，分3～4次饭后即时服，以减轻胃肠道症状，必要时服氢氧化铝凝胶。连服3～6个月，减量至2g/d，持续至1年；肾上腺皮质激素：出现高热时可用氢化考的松100mg+100ml液体，VD，1/d，体温控制后改用强的松30～40mg，1/晨，口服，2周后减量，每3天减2.5mg，直至5mg，1/晨，连续用8周后停药。当风湿活动完全控制后，有心肌炎患者仍须休息2周，然后才逐渐增加活动量。

　　外科治疗      

　　对于瓣膜有中-重的狭窄或者关闭不全的病人，心功能处于三级到四级的病人，都应该及早的进行手术治疗，目前换的人工心脏瓣膜主要有两类，一类是机械瓣，一类是生物瓣。

　　7.如何选择人工心脏瓣膜？

　　      人工瓣膜分为机械瓣和生物瓣两大类。在瓣膜置换手术中采用何种人造瓣膜应根据具体情况作具体分析。要考虑患者的年龄、职业、体力、精神状态，病人对瓣膜选择的意见，患者的心肌情况和患者能否接受长期的抗凝治疗等。

　　生物瓣膜有良好的血液动力学，血栓栓塞率低，部分病人可不需要长期抗凝治疗，但是，生物瓣膜的最大缺点是耐久性差，通常寿命为15-20年左右不等。时间长可能引起衰变，需要二次手术。

　　机械瓣的耐久性好，一般来说可以终生使用。但就目前情况来说，无论何种材料制成的机械瓣植入心脏后，都需要患者终生抗凝治疗。

　　 生物瓣膜主要用于以下患者:

　　1 希望妊娠的育龄妇女。

　　2 就年龄而言，65岁以上患者应首选生物瓣，50岁以下宜选择机械瓣，这样可以保证其耐久性并避免生物瓣在青少年中发生钙化。

　　3有出血性素质和出血性疾病以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。 

　　4 根据病人的经济条件和保健条件，在农村无法进行抗凝治疗者宜选用生物瓣。

　　5三尖瓣是所有瓣膜替换栓塞中血栓栓塞率最高的部位，这可能与此部位压力低，血流缓慢有关，因此三尖瓣部位的瓣膜替换采用生物瓣膜比较理想。

　　6 医丛性差者。    

　　8.风湿性心脏病瓣膜置换术的成功率如何？      

　　风湿性心脏病瓣膜置换术的成功率在98%-99%左右，对于高危、高龄的病人，瓣膜手术的成功率大概在95%-97%左右。

　　9.风湿性心脏病瓣膜置换术术后治疗？

　　换瓣术后最大的问题是华发林抗凝治疗，一般术后一周内每天查PT和INR，7-10天后PT/INR稳定后每周查一次，抗凝稳定后半年内每月查一次。一年后3月查一次。一般要维持PT：18-26秒或INR：1.8-2.5。换生物瓣膜后一般华发林抗凝治疗3月后停止。   增强抗凝作用的药物有：甲硝唑、阿斯匹林、肝素、酒精、广谱抗菌素及野山参等活血化淤的中药。降低抗凝作用的药物及食物有：催眠药、利福平、雌激素、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄及止血中的中、西药等。请注意：这些影响抗凝的药物或食物并不是绝对不能吃，短暂服用这些药物或正常的均衡饮食时一般不会有很大影响，只是在长期服用药物或以这些食物为主食时，才会有较大影响。这时要缩短查PT和INR的间隔时间，及时调整华法林用量，保持PT稳定。

　　  10.换瓣术后早期保健

　　心脏换瓣手术后6个月内算作“术后早期”，这是恢复手术及其有关措施造成的创伤，改善体质，稳定各系统和器官平衡的重要阶段。术后6个月内，病人应充分休息，有规律地安排作息时间，不宜过劳，过度兴奋和参加社会活动；预防感冒，如果感冒或者其他感染，应立即用药治疗。适当逐步增加活动，做到量力而行，有心慌气短时立即休息，并减少活动量。

　　饮食上应注意增加营养，多吃些水果、补口、切忌暴饮暴食和酗酒，不能吸烟，控制过咸食品，注意饮食卫生。根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品，如抗凝剂，洋地黄类强心利尿药，服用期间要留意自己的尿量变化，有无浮肿和四肢沉重感。定期检查凝血酶原时间。 换瓣膜后一般不宜服用野山参等活血、止血类保健品（一般保健品多有此作用）及中药。术后３个月到医院复查，若恢复顺利，身体能够胜利轻工作，循序渐进地增加工作量，以无心慌气短为度，再过２－３个月。就可以恢复全日轻工作，然后逐步地试探着向正常工作过渡，切不可一时高兴，猛然突增工作负荷量，造成心功能损害。

　　专家观点：

　　1  中重度心脏瓣膜疾病，心功能要2-3级要考虑手术治疗，尤其合并房颤者更应尽快手术治疗，以免出现脑梗等并发症。

　　2  目前瓣膜外科已近完善，手术成功率再99%。

　　3  换瓣膜后华发林抗凝者一般不宜服用野山参等活血、止血类保健品（一般保健品多有此作用），及活血、止血等中药。

　　4 风湿性瓣膜病由于其病理特点，一般不宜做成行手术。