眼眶病药物治疗

眼眶手术人路较多，常见的有以下几种。①前路开眶术：对眶前部或眼球后极部之间的肿瘤前路开眶切除，例如炎性假瘤、泪腺较小的上皮性肿瘤、海绵状血管瘤等。前路开眶又分为外上、内上、经结膜入路等不同方法；②内侧开眶术：适合于内直肌或视神经内侧的肿瘤切除。此入路需要经筛窦进入眶内，故筛窦有炎症时禁忌此入路。此位置的肿瘤常见的有海绵状血管瘤、神经鞘瘤、静脉血管瘤等；③外侧开眶术：是标准的眼眶入路，并已经过一个世纪的发展，手术入路在不断地改进和提高。对大多数肌椎内的肿瘤如视神经肿瘤、静脉曲张、神经鞘瘤和泪腺上皮性肿瘤均需采用此入路。外侧开眶有三种切口：一种是切开外眦的外侧开眶术，也称berker氏外侧开眶，术中将睑裂联合到切口中，故切口较大，术野范围较宽阔；另一种是不切开外眦的外侧开眶术，切口呈s形，也称wright氏切口，适合于眶外上方肿瘤的切除，如泪腺上皮性肿瘤和皮样囊肿等；第三种外侧开眶术是冠状切口，此术式外观不留可见的瘢痕是其优点；④外侧开眶联合内侧开眶术：方法是常规外侧开眶术后，眼球内侧剪开结膜180。，切断内直肌，将眼球拉向外侧开眶的颞凹，使内侧术野暴露加宽，利于切除内侧的肿瘤。对范围较广泛的眼眶病变；如静脉曲张、静脉血管瘤等常采用此法手术；⑤经额开眶：适合于眶内肿瘤颅内或视神经管内蔓延时的切除，主要是视神经肿瘤、神经鞘瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等。

(2)切除许多病变在术前，已了解病变性质，可做完全切除。但有些肿瘤可能不能彻底切除，如范围广泛的蝶骨嵴脑膜瘤，由于眼球突出及外观原因，仅做病变部分切除。

有许多新生物和炎性病变累及眼眶，有些诊断较明确，如典型的海绵状血管瘤。而临床上医师常面对浸润性病变，尽管有种种检查及临床病史、影像资料等结果但仍不能肯定诊断。此时确定病变为良性或恶性，是否需要保守治疗或手术切除，术前诊断就相当重要。活检可仅凭一小块组织，决定是否需要大范围手术治疗或保守治疗，如放射治疗、化学治疗或药物治疗等。术中冰冻切片更是对决定手术切除范围不可缺少的步骤。

(1)活检 目前对各种眼眶肿瘤的活检技术有了很大进展。在ct和mri使用以前，对可疑有眶内肿瘤的患者只能开眶探查并切除活检，以确定病变的性质。现在由于新的影像技术的发展可在术前精确判断病变的大小、位置、形状，并估计出病变的性质，从而使眼眶活检更有目的性，危险性更小。

眼眶手术较复杂，原因在于眼眶空间狭小，重要结构居多，各种占位病变都有可能与这些正常结构粘连，术中的剥离、切除易造成各种并发症。由于眼眶病变种类很多，手术适应证也是相对的，这要根据每种病例的情况及患者的状况，决定是否手术治疗。

手术治疗是多数眼眶肿瘤的主要方法，根据病变的位置、性质和范围采取不同的手术方案。

5．手术治疗

目前常见的眼眶肿瘤放疗适应证是：良性病变，如炎性假瘤、嗜伊红肉芽肿、视神经胶质瘤、甲状腺相关眼病等；恶性病变，如横纹肌肉瘤、淋巴瘤、恶性泪腺上皮瘤、其他肉瘤和某些转移癌等。

为减少正常组织在放疗中的损伤，有四个放疗系数非常重要：即放疗设备、每次放疗的剂量、放疗的总体计划和放疗的总量。有学者统计，每次放疗剂量小于200cgy可有效的减少放射性并发症的发生。同样，每次放疗的间隔时间长短明显影响正常组织的损伤。每次剂量小于225cgy，总量小于50gy，一般不发生视网膜和视神经损伤。但遗憾的是，眼眶恶性肿瘤的治疗量多在55～60gy之间，易引起眼部并发症。

放射治疗是眼眶肿瘤治疗的一部分，已在i临床使用了几十年。由于多种类型的放疗仪器及治疗技术的进展，使眼眶肿瘤的放疗适应证也在发生改变。目前在恶性肿瘤的治疗中，所有患者的70％左右需要用放射治疗60钴远距离放疗机和随后的直线和电子感应加速器的使用，使疗效有了明显提高。

4．放射治疗

眼眶病的药物治疗大致分为三类。①抗生素类药物：主要用于治疗各种眶内细菌性炎症，如蜂窝织炎、眶内脓肿等炎性病变；②糖皮质激素：对许多眶内疾病的全身及局部用药治疗均有效，如毛细血管瘤、炎性假瘤、淋巴瘤、甲状腺相关性眼病等；③化学治疗：用于治疗某些恶性肿瘤，如淋巴瘤、横纹肌肉瘤及炎性假瘤等。

3．药物治疗

伽玛刀是利用60钴产生的高能γ线，经过准直系统，单次高能量聚焦于靶点或病灶区，产生摧毁性或所希望的生物效应，而对周围非病变组织几乎不产生放射性损伤，类似手术切除病灶。此方法首先运用于神经外科，后用于某些眼部或眶部肿瘤。主要适应证是颅内或眶内血管畸形、脑膜瘤、脑功能性病变、眼内黑色素瘤等病变。它有可能使眼内或眶内肿瘤免于手术切除或对残余肿瘤有治疗作用。

2．伽玛刀治疗

(4)眶尖肿瘤 眶尖肿瘤无论何种眶内肿瘤，位于眶尖尤其是视神经内侧者，手术有丧失视功能的危险性。如果肿瘤体积较小，估计为良性肿瘤，且无明显眼球突出或视力下降，可暂时观察。因为眶尖部窄小，重要结构众多，此位置生长的肿瘤多有粘连，手术剥离、切除肿瘤均可能造成永久性视力损害。

(3)视神经鞘脑膜瘤视神经鞘脑膜瘤因侵及视神经的位置不同，少数患者就诊时可有良好的视力，一旦手术则视力丧失。所以在没有颅内或视神经管内侵犯的情况下，定期观察以决定最佳的手术时期。肿瘤如侵及眶尖，手术切除也较困难。

(2)甲状腺相关眼病 甲状腺相关眼病是一种自身免疫性疾病，真正原因尚不十分清楚，但它是一种自限性疾病。多数患者临床症状不明显，而且较稳定，经过数年后可自愈。

(1)海绵状血管瘤 海绵状血管瘤是眼眶肿瘤中最常见的良性肿瘤，其进展缓慢，如不引起明显的眼球突出或视功能损害，观察可能是最好的疗法，因为任何一种手术都难免不出并发症。起源于眶尖的肿瘤，体积小的海绵状血管瘤，切勿冒险手术切除。

有些病变较轻，或肿瘤体积较小，尚不引起明显的外观及功能障碍，可暂时观察，待病变进展或变化后给予治疗。但也不要一味观察，延误治疗时机。

1．观察

恰当而有效的处理眼眶肿瘤需要眼眶外科医师全面了解病变的性质，然后决定合适的治疗方法。

除了患者的年龄外，主观资料(发病史、就医史和系统性回顾)、物理检查及根据影像学检查所获得的肿瘤方面的资料，如病变位置等对鉴别诊断非常重要。根据病史、临床检查所见及影像资料，其眼眶病的正确诊断率可高达95％以上。

发病年龄对诊断很有帮助，儿童时期眼球突出的处理较成年人困难，常需要及时治疗。因儿童恶性肿瘤、转移病变、感染等发生率较高。相比之下，成年人病情较缓慢。

眼球突出的原因很多，处理也不相同。应针对不同病因、不同病变位置、不同性质，采用不同的治疗。

多数眼眶肿瘤有各自好发位置，这对诊断非常重要。

成年人眼眶病的主要病因依次是：甲状腺相关眼病、海绵状血管瘤、炎性假瘤、静脉性血管瘤、颈动脉一海绵窦瘘、鼻旁窦黏液囊肿、神经鞘瘤、皮样或表皮样囊肿、脑膜瘤和静脉曲张。儿童时期眼眶病常见的病因是：静脉性血管瘤、视神经胶质瘤、毛细血管瘤、神经纤维瘤、皮样囊肿等，恶性肿瘤主要是横纹肌肉瘤、绿色瘤。

眼眶病的主要症状和体征是眼球突出，眼球突出主要有以下几种病因：①发育异常，包括各种眼眶发育性病变；②血管性病变，如静脉曲张、颈动脉一海绵窦瘘；③外伤引起的眼眶爆裂性骨折，异物；④炎症，如眼眶蜂窝织炎、脓肿、眼眶炎性假瘤；⑤肿瘤，生于眼眶的各种良性、恶性肿瘤，常见有海绵状血管瘤、末梢神经肿瘤、泪腺上皮性肿瘤等；⑥内分泌性疾病：甲状腺相关眼病。

一、眼眶病概述

药物治疗是眼眶病治疗的一部分，有些眼眶病可能手术是惟一的治疗方法，部分病变药物治疗有效。故仅介绍药物治疗的常见眼眶病。