外耳道垢

　　理想的耳病防治药剂，应该是根据犬耳病特点科学配制的中西结合处方药剂，具有能够透皮吸收，溶解包括脂溶性和水溶性在内的所有耳道分泌物，具有改善耳道环境，清洁、杀菌 、抗菌、驱虫、收敛、止痒等作用，并且具有见效快、治愈率高的特点。

　　（三）综合防治理念外耳道炎是临床常见病，治疗方法很多。但是，只有通过日常工作早期发现并采取有效的预防措施即“未病先防”，或早期发现疾病，使用合理药剂防止病情的恶化即“既病防变”，才是临床诊疗的高级境界。

　　（5）腹侧鼓泡切开术 可以除去鼓室内容物、改善排液，适用于因垂直水平耳道狭窄等问题而波及鼓泡的中耳炎。该法不适用于一般外耳道炎的治疗。

　　（4）外侧鼓泡切开术 可以除去鼓室内容物、改善排液。适用于慢性外耳道炎和中耳炎治疗实施全耳道切除术时并用。

　　（3）全耳道切除术 适用于慢性耳炎引起的耳道软骨重度钙化、骨化的情况，或水平耳道和鼓膜的肿瘤的治疗。

　　（2）垂直耳道切除术 适用于病变位于垂直耳道，但水平耳道正常的情况。

　　（1）外侧耳道切除术 具有改善耳道排液和通风、方便水平耳道处置的作用。适用于仅限于水平耳道的狭窄或闭锁、垂直耳道外侧面的小肿瘤的切除等。

　　4.外科治疗 当上述内科疗法无法治愈时，需要考虑外科手术疗法。常用方法和适应证如下：

　　对于耳道的增生性变化，如果使用肾上腺皮质激素等内科疗法，应限于耳道发生不可逆性变化之前，治疗无效后应进行外科处置。

　　外耳道垢发展到中耳炎和内耳炎时，需要全身性使用抗生素。

　　3.全身治疗 根据外耳道炎的病情，必要时采取全身疗法。尤其是对有全身性疾病的病例，当耳病只是其症状之一时，理所当然必须治疗其原发病。对于过敏性疾病或自身免疫性疾病等，控制了原发病，外耳道炎也会得到控制，甚至有可能不需要仅仅针对外耳道炎采取治疗措施。

　　需要注意的是，含有氨基糖苷类抗生素如庆大霉素的耳毒性、易导致细菌耐药性和其他毒副作用。对经过治疗不见好转的外耳道炎，需要考虑更换药物或考虑有其他全身性原因。

　　2.外用药剂 使用含有抗生素、抗真菌剂、杀虫剂和肾上腺皮质激素等成分的外用药剂，对细菌、真菌感染或耳螨引起的外耳道炎是常用的治疗用药。

　　对水溶性耳垢和脂溶性耳垢要分别采取措施。否则耳垢不能完全除去会引发细菌感染。　　清洗时要注意鼓膜的完整性。当无法确认耳垢性质时，选择生理盐水为清洗液。同时要注意不要损伤耳道和鼓膜，清洗液要尽可能除去。

　　对于用大量的洗净液也难以流出的硬而粘稠的耳垢，有必要使用耳垢溶解剂进行软化。软化后要通过清洗使之流出。

　　（二）耳病防治的方法1.耳道清洗 清洗是局部治疗最重要的措施。冲洗去除污物对任何部位都是同样重要的。与创伤处理的原理一样，洗净的意义在于用物理的方法除去污物。清洗剂要使用刺激性小，对内耳影响要尽可能小，用量充足的液体。

　　慢性外耳道炎恶化后，最终不得不实施代价更高、损伤更大的耳道切除手术。

　　耳病防治不当，后果严重。如引起耳道增生、影响听力，甚至引发前庭神经综合征而致运动失调。有时还会成为耳血肿发生的原因。

　　药剂量少、单纯水溶性或单纯的油性滴耳剂，常因不能充分溶解两类耳垢而发生治标难治本。

　　麻醉时，耳道清洗危险且成本高、效率低，仅见一时之效，容易复发。

　　清洁耳道不宜用棉签掏，因耳道构造问题难以达到目的，反因不良刺激而加重耳病。

　　五、防 治（一）一般处理耳病方法的不足之处常用的方法存在众多的弊病。

　　评价慢性或复发性外耳道炎时，更应该进行问诊和一般身体检查。不能只局限在耳的问题，从遗传性背景、生活环境、病历、一般状态等进行综合性分析是非常必要的。问诊的结果对分析判断外耳道炎的原发病因必不可少，笔者总结了诊断外耳道炎时一般问诊以及体检的要点：①是否发生在游泳或洗澡之后（进水有利于形成微生物增殖的环境）？②外耳道是否存在大量被毛（耳道内的被毛能增加湿度，有利于微生物的繁殖）？③是否为原发性脂溢症的高发品种（如可卡犬、巴塞特犬、西施犬等）？有无脂溢症皮肤病的症状？④有无耳螨或疥螨、真菌感染的皮肤炎？或是否接触过有这样症状的宠物？⑤以前使用的治疗药物有无导致炎症恶化的情况？⑥有无内分泌性疾病的一般症状（多饮、多尿、腹围增大、运动能力下降等）？⑦有无其他脓皮症或膀胱炎等再发性疾病的病史，有无引起免疫功能下降的疾病，例如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、肿瘤等？⑧有无过敏性皮肤炎或跳蚤过敏、食物过敏的皮肤炎症？⑨在温暖季节，犬外耳道炎有无恶化的情况（过敏性外耳道炎）？

　　四、诊 断外耳道垢的发病率很高，其诊断首先要有发现疾病的意识。在日常诊疗中，对不论是前来体检、免疫接种或是其他疾病前来就诊的病例，均应检查耳道。

　　久病后，转为慢性外耳道炎，耳壳因搔抓发生红肿、溃烂，耳分泌物稠厚，耳道口皮下组织增生，耳道管腔变窄甚至完全堵塞，听觉减退。

　　早期患犬耳壳和耳道外口红肿、耳道红肿、敏感疼痛、耳道内积垢较多或外耳道表面粘有渗出物，严重时耳道极度肿胀，上皮溃烂，耳道流淡黄色浆液至深色脓性耳漏。耳漏液粘附于耳根部被毛上。

　　三、临床症状外耳道炎的特征为病犬食欲减退，频频摇头，擦耳或抓耳、蹭耳，致使耳壳抓伤、擦伤、出血或血肿。单耳发病时，患侧耳有时低垂。一般都有带恶臭的耳垢。

　　（三）继发性因素继发性因素是影响外耳道炎治愈的因素。包括细菌（如马拉色菌），耳道上皮的浮肿、溃疡，耳道内皮脂腺或盯聍腺增生和炎症，中耳炎等。

　　2.全身性因素 包括过敏性皮炎、食物过敏、自身免疫性疾病、角化异常等。

　　1.局部因素 包括耳螨、耳道内异物、错误的治疗（如使用局部刺激性药物等）。

　　（二）原发性因素原发性因素可以直接引起外耳道炎。包括局部因素和全身性因素：

　　2.后天性因素 包括耳道的狭窄或闭塞，耳道内的肿瘤、肉芽肿、息肉、异物等后天性引起的耳道狭窄或闭塞的疾病；环境性因素，如高温、高湿、游泳、不恰当的处理；内分泌性因素，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能增强、性激素异常等。

　　1.先天性因素 包括耳道和耳廓的解剖学构造异常，如大而重的耳廓，耳道壁容易挨在一起（互相接触）；耳道发育狭窄；耳道内被毛（不是数量的问题，可能是复合毛的问题）；耳道内的皮脂腺或耵聍腺分泌过多；先天性脂溢症、角化症。

　　（一）自身性因素自身性因素分为先天性和后天性因素：

　　二、发病原因外耳道炎的病因可以分为自身性因素、原发性因素和继发性因素（恶化因子）3种。

　　炎症可能使皮肤屏障功能下降，更进一步导致外耳道炎恶化。恶性循环开始之后，应积极采取针对耳道局部的治疗措施，同时防止不合理的处理方法引发屏障功能的进一步下降。

　　（三）耳道组织对刺激的反应以上对皮肤的组织构造和屏障功能进行了阐述，外耳道垢患犬的外耳道皮肤对刺激和损伤是如何产生反应的呢？发生炎症后，上皮肥厚并处于增生状态。真皮发生淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和浆细胞等炎性细胞浸润，炎性因子释放，皮肤出现红斑和浮肿。在初期，细胞浸润是可逆的。慢性炎性因子释放导致永久性变化，纤维组织增生，最终甚至引起钙化。皮脂腺在炎症的初期就有可能发生纤维组织增生，顶浆腺的变化有可能造成上皮肥厚。加上表皮的肥厚，皮脂腺乳头状增生等引起外耳道管腔狭小，耳道环境进一步恶化。极度慢性化的外耳道炎甚至可能发生组织的骨化。

　　进一步来看，这3种屏障功能并非单独作用，而是相互关联，从而保护皮肤的正常。例如，使用抗生素或升高表皮湿度，会发生细菌入侵和微生物屏障崩溃或菌群替代。由此引起皮脂分解物质变化，脂肪酸含量下降，发生pH值的变化，生理学屏障功能也会发生变化。这只是一个例子，如此，各种屏障功能相互关联，保持皮肤的稳定性。所以，必须考虑其一破坏可能导致屏障整体的破坏。

　　Graham等研究，取犬（33只）的耳分泌物各2个样品，进行细胞诊断和细菌培养检查，检出1种微生物的为36%（21%为马拉色菌），检出2种微生物的为23%，2个样品培养的一致率为80%。细胞诊断和细菌培养的一致率为68%。这个结果提示对外耳道炎患犬的细胞诊断和细菌培养没有以前认为的那么准确。对外耳道炎患犬仅仅依据药敏试验或细胞诊断发现细菌就盲目使用抗生素，可能导致微生物屏障的破坏和耐药菌的产生。因此，治疗外耳道炎是否使用抗生素，使用何种抗生素以及通过何种途径进行治疗都需要慎重考虑。

　　根据本实验室的研究，正常犬（44只）外耳道的革兰氏阳性球菌最多为38.6％，其次是马拉色菌为27.3％，革兰氏阴性杆菌为11.4％；而外耳道炎患犬耳道的细菌种类并未见明显增加，马拉色菌感染率最高(84.6%)，其次为革兰氏阳性球菌(69.2%)和革兰氏阴性杆菌(15.4%)。在13只外耳道炎患犬中，感染马拉色菌的有11只，其中单纯感染马拉色菌的有4只（30.8%），与革兰氏阳性球菌混合感染的有5只（38.5%），与革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌混合感染的有2只（15.4%），单纯感染革兰氏阳性球菌的有2只（15.4%），由此可以看出外耳道炎患犬耳道中马拉色菌与细菌混合感染的比例比较高。

　　犬耳道的正常细菌群主要是革兰氏阳性菌，垂直耳道比水平耳道细菌多。山下等报道，从48.3%（14/29）外耳道炎患犬、68.3%（28/41）正常犬的外耳道分离到葡萄球菌，优势菌种均为中间型葡萄球菌和表皮葡萄球菌。在外耳道炎患犬中的细菌增殖向凝血酶阳性葡萄球菌发展，进而绿脓杆菌和变形杆菌检出率增加。犬的慢性外耳道炎有伴随革兰氏阴性菌增加的倾向。马拉色菌一般认为是条件致病菌。

　　对机体来讲，即使存在细菌，也并非马上引发感染。正常体表附着有无数的细菌，但如果不在那里定居增殖，就不会发生感染。在皮肤损伤部位，容易发生感染。正常表皮能够保持一定的细菌密度，是由于产生被称作细菌素的蛋白质存在，抑制其他细菌竞争摄取能量源。通过细菌代谢产物抑制其他细菌发育，细菌间存在相互干涉。表皮葡萄球菌产生脂肪酶，将皮脂中的中性脂肪、游离脂肪酸氧化分解为甘油三酯，成为能量来源。在这个过程产生的游离脂肪酸与维持pH值有关。

　　3.微生物学屏障 正常细菌群通过对细胞表面受体或营养物质的竞争，对抗其他细菌的附着和繁殖。皮肤常在菌与宿主间是共生关系，皮肤功能正常期间，能够防止外界细菌的侵入。耳道与外界相通，所以存在很多临时过路菌，这些细菌是来自环境的非病原菌或潜在的致病菌。如果皮肤常在菌没有显着变化，则这些过路菌对机体没有影响。

　　2.生理学屏障 皮肤温度、湿度、pH值是局部的生理学屏障。有报道，外耳道不容易受外界气温影响，温度38.2℃～38.4℃，平均湿度80.4%，pH值为4.6～7.2，皮肤真菌持续24小时后，侵入皮肤各层的几率增加。

　　1.解剖学屏障 在皮肤构造中，构成最外层的角质层具有重要作用。角质层表层的过度干燥或湿润引起的糜烂、剥离或刺伤都会引起屏障功能丧失，成为细菌或真菌入侵的门户。填充角质层细胞间的脂质N－脂酰鞘氨醇（神经酰胺）、胆固醇、脂肪酸等是屏障功能的重要组成部分。炎症反应的刺激促进了表层的角质化过程，细胞间脂质也受到影响。一方面，覆盖在表面的皮脂是由脂腺生成的脂质和角化过程中形成角化脂质组成，发挥着重要的屏障作用，与从皮肤内部散发出来的水分形成乳化状态，参与皮肤保温。另一方面，表皮细胞产生的各种各样的细胞因子作为皮肤炎症反应的中介，其中一部分细胞因子以原型向角质层移行。

　　（二）耳道皮肤的防御功能如前所述，耳道组织是一种表皮。作为表皮，当然具有和其他皮肤一样的屏障功能。外耳道垢，顾名思义，是外耳的炎症即外耳的皮肤屏障功能由于某种原因而崩溃，进而受到刺激后的状态。因此，治疗就是消除病因和导致恶化的因子，恢复皮肤屏障作用、皮肤组织构造和生理功能的正常。皮肤的屏障功能大体可分为免疫学机制和非免疫学机制。后者分为解剖学屏障、生理学屏障和微生物屏障。

　　鼓膜是直径15mm×10mm、薄的长圆形球状半透膜，由薄而结实且有光泽的紧张部分和局限在上方的不透明的淡红色或淡白色的松弛部分组成，其组织分为外、中、内3个不同层。外层由基底层和数层无毛的复层扁平上皮构成，这个上皮连接外耳道的上皮。中间是两层构造的纤维层，内侧无纤毛和杯细胞，来源于咽喉的粘膜多列上皮。

　　毛囊存在于整个耳道，多数是单毛囊，少数是毛囊数多的复合毛囊，如可卡犬。一方面，多数犬种都有皮脂腺，不同犬种皮脂腺的差异很大，特别是从近位向远位逐渐增加，入口附近最多。皮脂腺主要是分泌中性脂肪，使耳道入口呈油性，更具疏水作用。另外，还可维持上皮的正常角质化，参与耳道脱落组织的粘附和排泄，保持耳道较低的湿度。正常情况下，犬脱落的上皮组织和脂质是耳垢的主要组成部分。另一方面，耳道耳垢腺差异大，从耳道近位向远位逐渐减少，鼓膜处最多。耳垢腺的分泌液中含有酸性粘多糖和磷脂，因此，在其数量多的耳道深部产生亲水性的耳垢。

　　一、耳道的构造与生理（一）耳道的解剖结构犬的外耳道是耳廓软骨的延续，分为垂直耳道和水平耳道两部分。水平耳道由轮状软骨形成的管状部分和覆盖纤维性组织的骨性外耳道部分构成。一般容易认为耳道表面是由粘膜覆盖的，但垂直耳道和水平耳道都是由皮肤覆盖的，并且和普通的皮肤组织一样是具有毛囊、皮脂腺、耳垢腺（顶浆分泌腺）等附属器官的2～3层细胞构成的扁平上皮。