如今化疗药物的副反应仍是限制化疗的主要因素，而肾脏作为负责药物代谢的主要器官，也最容易受到伤害，如何避免肾毒性？尤其是恶性肿瘤合并肾功能不全，又该如何化疗呢？
妇科恶性肿瘤常见化疗药物肾毒性副反应
1.哪些药物会发生肾毒性？
不同化疗药物，其肾功能毒性不同，目前具有明显肾毒性的是顺铂（DDP）、甲氨蝶呤（MTX）、异环磷酰胺（IFO）、链脲霉素等。此外，丝裂霉素（MMC）、亚硝脲类长期应用易发生肾毒性；卡帕、奥沙利怕、5-FU、紫杉醇、吉西他滨、格列卫等具有轻度肾毒性；而多西紫杉醇、阿霉素、脂质体阿霉素等未报道肾毒性药物。
2.哪些因素导致了化疗相关性肾毒性？
（1）药物因素：抗肿瘤药物（种类、剂量、应用途径等）、用药方案（包括药物组成，用药顺序）等。一般全身用药的肾毒性高于局部给药，表现为：动脉＞静脉＞肌注＞腹腔＞口腔＞胸腔。
（2）患者因素：以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）、与末次治疗的间隔时间、全身状况、年龄及内科合并症等。
（3）经济因素：是否合并其他疾病或重要器官功能障碍辅助治疗措施。
3.这些药物是如何产生肾毒性的？
临床应用化疗药物时要了解化疗药物的肾毒性是作用在肾小管，还是肾小球，从而减少和预防肾毒性。
（1）DDP肾毒性：DDP剂量依赖性毒性，主要损害近端肾小管，使细胞空胞化，表现为细胞水肿、上皮脱落、官腔扩张。常规剂量多为可逆，临床表现为出现透明管型，血中尿素氮和肌酐升高（常在第4日升高，第9日恢复）；剂量过大或用药过频导致药物在体内蓄积，肾小管损伤为不可逆的，可导致肾衰甚至死亡。
（2）MTX肾毒性：常规剂量时通过抑制二氢叶酸还原酶，阻止四氢叶酸的生成，高浓度（＞10 umol/l）时，抑制核苷酸合成，直接影响DNA合成。MTX的分布以肝、肾及小肠上皮浓度最高，经肾脏排泄。若大量MTX经肾脏排出时再肾小管内沉积，使肾小管阻塞，引起急性肾功能损伤，甚至肾功能衰竭危及生命。肾功能损伤后又可致MTX排出延缓，导致药物在体内蓄积，引起更严重的毒性反应。MTX肾毒性与高浓度药物在血中持续时间呈正相关。
（3）丝裂霉素：可导致缓慢溶血尿毒综合症或爆发性微血管病溶血性贫血，呈累积剂量，70 mg/m2时发生率可高达25%~30%，临床表现为严重溶血性贫血，1~2周后出现肾功能障碍，输血可促发或加重，应避免或减少输血。
（4）卡帕：静脉用药后，多数卡帕与血清蛋白结合，仅游离铂有细胞毒性作用，仅在大剂量时导致肾小管坏死。
（5）紫杉醇：＞98%与血浆蛋白广泛结合，主要在肝代谢，经肾清除占总清除率的1%~8%，肾功能不全者一般不影响使用。
4.肾功能损害后，药物及剂量需调整
许多化疗药及其代谢产物主要由肾脏清除，对主要从肾脏排泄的药物，在肾功能损害时，需要通过减量或延长给药间隔以调整剂量，避免药物过度暴露引致严重副反应。肾功能损害时，药物清除减少，导致机体对药物暴露增加，或肾功能不全时血清蛋白降低，药物与血清蛋白结合减少，改变药物清除率，增加药物毒性。
临床常根据GFR调整抗癌药用量：GFR:＞60 ml/min，正常剂量；GFR:30~60 ml/min，正常剂量的50%-75%；GFR:＜30ml/min，正常剂量的20%-50%；个别肾毒性较大的药物，如DDP、MTX则不宜用。也可参看以下表格：
此外，蛋白尿≥3 g/h也应调整剂量。
5.如何防止肾毒性？
（1）顺铂 化疗前水化：化疗1日至化疗后2d-3d，每日2000 ml-3500ml，保证24h尿量2500ml，不足者增加补液量并用利尿剂；
利尿剂使用：甘露醇及速尿可加强肾脏排泄，降低DDP在肾小管内的积聚，从而减轻肾损伤，且不影响DDPP的抗肿瘤活性。
细胞保护剂：阿米福汀、还原型谷胱甘肽化疗前及镁剂保护肾功能；
小剂量顺铂：顺铂联合化疗（顺铂20 mg/m2，1-3d，静滴，化疗）对肾功能仍有一定影响，且持续时间较长；
其他铂类药物替代：草酸铂、耐达铂。
（2）MTX
使用四氢叶酸（CF）解救： CF用量为MTX剂量10%-15%。大剂量MTX者，水化或碱化尿液，输注或口服碳酸氢钠，保持尿PH＞6.5，提高药物清除率。应避免使用抑制叶酸代谢的药物。
有必要者进行透析。
（3）IFO
其代谢产物具有强烈的膀胱刺激症状，少尿，血尿及蛋白尿，为剂量限制性毒性。解救措施：美司钠，水化及利尿及分次剂量应用，可减轻其预防膀胱出血。用量为IFO用量的10-30%，在IFO用药的O、4、8、12h静脉给药。在使用过程中应注意美司钠副反应、过敏等。肾功能不全或只有一侧肾脏的患者应慎用或禁用。
妇科恶性肿瘤合并肾功能不全或肾衰患者化疗
合并肾脏疾病的患者化疗前应进行评估：
1.治疗目的：治愈肿瘤，考虑作用较强的药；姑息性治疗直接减量或选择不太强烈、低毒性药物。
2.药物肾毒性：肾功能损害的患者，避免使用具有明显肾毒性的药物。
3.调整剂量：根据肾功能损害的程度和药物从肾脏正常排泄的比例选择。
4.透析效果：血透可以将药物从血液清除而减少药物暴露和降低疗效，但应注意化疗结束和透析开始的时间间隔，以平衡药物疗效和毒性。
总上，临床医生要了解常用化疗药物肾毒性，及时监测化疗药物肾毒性，并积极预防和治疗。对合并肾功能不全或肾衰患者，应权衡利弊，慎重选择化疗、保护残留肾功能。
