廖新波：破解看病难 社区医院先要升级

提高社区医疗机构的服务能力，重点在于缺什么补什么。目前投保者抱怨最大的是“小点”的服务质量得不到保证。服务质量包括医技性和非医技性。如果“小点”的医生开的药，患者都必须到“大点”去拿，那就是把药也人为地“分等级”了，这不是天大的笑话吗？对于“小点”的医生而言，基本检查与检验是判断病情的基本依据。如果“小点”都不具备这样的条件，那么就会影响医生的服务质量与效能，也造成患者向上分流。这就是分级分诊的机制性的问题。机制不改，再强劲的行政手段也阻挡不了病人的流向。

都说“看病难”，而难在哪里呢？似乎也说不清楚。都说实现分级医疗是破解“看病难”的钥匙，难道分级医疗就是万能的钥匙？也不是。究竟如何才能解决“看病难”的问题？最近，广州为此而祭出“大点小点”的法宝，希望通过医保报销的杠杆分流病人。不可否认，这确实是一招。

4月1日起，广州市职工医保普通门诊统筹新制度将全面实施，以强化社区首诊、双向转诊的就医管理政策。在广州定点医疗机构中，职工医保参保人要选择1家基层医疗机构或一级医院作为其普通门诊报销的定点医疗机构，这是“小点”；在选定“小点”后，再选择1家二级或三级医疗机构作为其普通门诊报销的选定医院，称之为“大点”。职工医保参保人到“小点”就医，门诊统筹报销比例为80%；若经“小点”首诊并经转诊后30日内，再到“大点”门诊就医，则报销比例为55%。如果不经“小点”首诊和转诊就直接去“大点”门诊就诊，那么报销比例降为45%。

新政甫出，大街小巷议论纷纷，“大点”“小点”均为“争夺”病源沸腾起来，大有“嘈嘈切切错杂弹，大珠小珠落玉盘”的感觉。“小点”为吸引签约者，纷纷与“大点”签约，企求为签约者提供更加快捷便利的转诊“绿色通道”；“大点”也在轰轰烈烈与各基层医疗机构签约组建“医联体”，曰：实现信息共享，方便民众转诊！而民众也在“未雨绸缪”选择心仪的“大点”。由此热闹局面可以看出，新政颇有医疗资源大洗牌之功效。

且不说医疗机构与参保者如何地忙碌和如何地质疑，我的注意力集中在这一招是否能够真正解决“看病难”。我倒认为，这正是发展社区医疗的最佳时机，政府出新政的同时也是在考验自己如何接招。

大凡一国政府，实行分级医疗无非有三大法宝：医保资金、医疗机构和医疗质量。所以，政府在制定报销原则之后要做什么呢？这正是我们要认真考虑的。我也再次祭出三招：

第一招，因势利导，加强社区医疗机构基本硬件建设。投保者对基层医疗机构不信任，原因很多。其中，人们将看病也当作一种“消费”，而“消费”首先就是要求环境好。可是目前，广州各“小点”的条件参差不齐，因此就必须建立一个标准。然而，现在的关键在于如何出资建设，因为标准已有现成的了，接下来应该是执行。对于政府来说，何不借此机会，加强建设，使“小点”全面“达标”。也只有这样，“小点”才能通过民众“消费”的第一关。

第二招，提高社区医疗机构的服务能力，重点在于缺什么补什么。目前投保者抱怨最大的是“小点”的服务质量得不到保证。服务质量包括医技性和非医技性。比如说，如何理解和落实基本药物制度与取消以药养医？看似与“小点”的服务能力没有半毛钱关系，但实际上，关系太大了！如果“小点”的医生开的药，患者都必须到“大点”去拿，那就是把药也人为地“分等级”了，这不是天大的笑话吗？药，本来就没有按医院等级来分，只有受限于医生的处方权限。可能没有一个国家像我们这样做的！这个思维必须改变，必须彻底消除以药养医的“恶习”！

再说，对于“小点”的医生而言，基本检查与检验是判断病情的基本依据。如果“小点”都不具备这样的条件，那么就会影响医生的服务质量与效能，也造成患者向上分流。这就是分级分诊的机制性的问题。机制不改，再强劲的行政手段也阻挡不了病人的流向。因此，如何为“小点”提供基本检查与检验，成为摆在我们面前的需要我们研究的课题。如今，第三方检查检验是国家的大政方针，也是未来医院管理模式的走向，所以建立第三方检查检验中心就是一个很好的解决途径。今年两会，李克强总理还提出“互联网+”，假如把网络医疗、智慧医疗也作为战略因素来考虑，那么第三方检查检验中心所产生的影响将不可估量，社区医疗机构也将如虎添翼。

第三招，借此机会大力推进医生多点执业，甚至使医生成为“社会人”。政府已经在全面严格地控制公立医院的扩张和鼓励社会资本办医，未来的医院不是越办越大，分级医疗也不能作为大医院分割市场的工具。“大点”“小点”定点后，不是将病人虹吸到“大点”，而是同各项政策一起共同落实，使“大点”医生下沉到“小点”，实现功能性的“患者不走，医生走”。“大点”不能以“满足民众需要”为由扩张地盘，而是着力于解决“小点”不能解决的问题，从而规范“大点”与“小点”的功能定位。当然，要使医生愿意下沉到社区，前提是要体现医生的价值，至少也不因医疗机构的大或小而制造同一个人在不同的“点”但“质”不同。因此，医保的支付政策也得随之修正，使之成为一种推动分级医疗和医生下沉的动力，而不是阻力。

新政之下，社区医疗机构的硬件是基础，软件是提升，当硬件与软件建设得到巩固与加强，满足了患者需求时，才是“大点”“小点”总相宜！