孟庆跃：明确功能整合体系 提升医卫服务能力

国务院近日颁布实施的“全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）”，本文为北京大学中国卫生发展研究中心孟庆跃对纲要的解读。以下为解读全文――

国务院近日颁布实施的“全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）”（以下简称规划纲要），将是指导各地进行卫生资源规划的纲领性文件，也对解决目前医药卫生体制改革（以下简称医改）中的重点难点问题发挥重要作用，并将深刻影响未来卫生服务体系的构建。

传统的卫生资源规划以卫生要素规划为主，主要从卫生技术人员数量、床位数量等总量指标上进行标准制定，难以反映卫生体系结构调整和完善的需要，也与健康改善的核心目标脱节，在实际操作中也存在无法将资源规划总量指标分解落实的困难。而此次规划纲要至少在以下三个方面有突破。第一，在规划纲要原则中，明确提出健康需求导向，抓住了规划的核心目的是提高人民群众的健康水平。规划的对象是卫生服务供方体系，落脚点是健康。在理念上，健康需求导向也与之前规划中强调卫生服务需求导向不同，从本质上更加明晰了卫生体系规划为什么的问题。第二，在各级各类医疗卫生机构设置和床位设置中，首先对医疗卫生机构的功能进行了明确界定，为提出医疗卫生机构设置原则和资源配置标准提出了依据。第三，规划纲要强调功能整合和医疗卫生机构间的分工合作，从体系水平而非仅仅机构水平，提出了完善服务能力的要求。下面主要从机构功能和体系整合两个方面谈点看法。

一、完善医疗卫生机构功能是提升服务体系能力的核心

与日益增长的卫生服务需求相比，由于历史欠账较多、基础薄弱，我国在很长一段时期内，都将面临卫生资源特别是合格的卫生资源总量不足的问题。但是如果仅仅依靠增加卫生资源总量，而医疗卫生机构的功能没有合理的规定和安排，提升卫生服务体系能力的空间将受到限制。规划纲要对各级各类医疗卫生机构的功能予以明确，将有利于解决目前服务功能混乱的问题。

医疗卫生机构普遍存在着服务功能错位的问题。根据医疗服务需求特点，考虑一定经济社会发展水平下供给能力，诊疗难度一般、常见多发疾病的服务应当解决在基层医疗卫生机构，这既符合健康原则，也符合成本效果原则。但目前现状是，大量基本的医疗服务由省市级高层次医疗机构提供，农村乡镇和社区卫生服务机构医疗服务功能日渐弱化，进一步加深了医疗服务供需矛盾。服务功能错位有多方面的原因，包括医疗机构经济激励因素和基层卫生机构能力不足等，这需要从根本上给予解决，从长远看，不解决错位问题，医疗服务供需平衡将难以实现。

医疗服务机构功能重叠是另外一个长期存在的问题。我国医疗卫生机构设置及其规划是条块结合，以条为主。比如历史上形成的各类医疗服务专科机构，基本上是在中央政策指导下，在各级政府层面上建成和发展。随着健康转型和服务需求结构的变化，因生存和发展的需要，这些机构也因势而变，其原来赋予的功能界限逐渐模糊，医疗卫生机构间的功能重叠现象日渐突出。功能重叠造成的最大问题是资源浪费和医疗卫生服务标准的不统一。此次规划纲要对医院、基层卫生机构和公共卫生机构的功能进行了原则性界定，对各地进一步细化各级各类医疗卫生机构的功能指明了方向。

医疗卫生机构发展中也存在着功能缺位的问题。双向转诊和社区首诊制是过去几年加强卫生体系建设和医改的重点工作，但是进展缓慢。除了政策激励和服务能力因素外，医疗卫生机构不能履行转诊职能也是重要原因。此外，比如上级医疗机构对下级医疗机构进行技术指导、公共卫生机构对医疗机构开展公共卫生工作进行指导等功能，在实际工作中也存在缺位的问题。如何补缺，也需要在规划纲要指导下，各地积极探索和实践。

二、功能整合和分工合作是促进卫生体系整合的关键

正如规划纲要中指出的，我国卫生服务体系存在协同不足的问题。一个缺乏协同的卫生服务体系将不可能完成健康促进的任务，因为我们所面临的主要健康问题是慢病，慢病防治需要一个连续的、相互协调的、以人为本的、以基层卫生服务为基础的体系。

规划纲要从防治结合、上下联动、中西医结合、多元办医、医养结合等五个方面，对医疗卫生机构在明确各自功能的基础上如何进行合作联合提出了要求，实现这五个方面的整合和合作，对于建立一个功能更加完整的卫生体系至关重要，但在实践中，因为各种体制机制方面存在的障碍，功能整合和分工合作要取得实质进展和获得显著成效并不容易，需要在规划纲要指导下，各地通过改革和创新来完成。

防治结合的关键是创新衔接机制。防治结合或者医防结合是解决当前及今后主要健康问题的重要策略。我国长期以来形成的医防机构分设，为防治结合带来了很大的挑战。如果在短期内尚无法在机构设置上进行根本性变革，创新医防衔接机制将是当前需要重点解决的问题。衔接机制可以从三个层面考虑，一是医防机构合作激励机制，建立双方从合作中双赢的机制；二是从服务技术层面，促进医疗卫生服务防者能治、治者能防，解决防治断裂的问题；三是从责任分担的层面，建立医防共同承担区域健康促进社会责任的机制，并建立相应的管理和评价机制。

上下联动的核心是强化基层卫生能力。分级诊疗和转诊等制度的建立，是实现上下联动的基础，而其核心是加强基层卫生机构能力建设。医改几年，基层卫生机构硬件条件得到明显改善，但是其卫生技术人员整体服务能力与上级医疗机构的差距却没有缩小，甚至有扩大的趋势。如果乡镇卫生院和村卫生室的能力没有明显提高，规划纲要中提出的县域一体化就没有实现的基础；如果城镇社区卫生服务机构的能力没有明显提高，建立分级诊疗的政策也难以落实。所以，落实上下联动要求，需要通过医改继续加大力气强化基层卫生机构能力建设，控制高层次医疗机构单体规模扩张，实质性提升基层卫生服务能力。

多元发展的重点是明确目标。规划纲要提出，社会力量可以直接投向资源稀缺及满足多元需求的服务领域，也可以多种形式参与国有企业所办医疗机构等部分公立医院改制重组，以及其他促进多元办医的举措。社会力量办医是当前政策热点，既反映了经济社会发展宏观政策需求，也体现了医疗卫生行业自身规律及其特点。由于各地卫生资源现状和卫生体系需要解决的问题不同，如何落实多元发展政策需要因地制宜，关键是明确多元发展的目标。多元发展的目标应当是有利于解决健康问题，有利于改善卫生体系的效率和公平，有利于提升人民群众对医疗卫生服务的满意度。在缺乏规划约束和指导下的多元发展，将可能背离医疗卫生多元发展的目标，带来社会资源浪费和卫生体系发展新的问题的产生。因此，医疗卫生多元发展需要规划纲要的指导，需要各地在制定卫生资源规划中予以充分考虑，需要提高医疗行业监管水平。