甲状腺乳头状癌外科治疗

甲状腺癌是头颈外科最常见的恶性肿瘤，分为乳头状腺癌、滤泡型腺癌、髓样癌和未分化癌4种类型，乳头状癌是其中最常见的病理类型，约占60％～80％。甲状腺癌因位置表浅而易被早期发现，预后较好。

甲状腺乳头状癌具有生长缓慢、病史长、局部早期易发生淋巴转移等特点。甲状腺乳头状癌常侵犯周围的组织器官，如气管、食管、喉返神经、带状肌等，颈部淋巴转移率较高，有时可发生双侧Ⅵ区或双侧颈部淋巴转移。有资料显示，甲状腺乳头状癌双侧发生率为20.8％，同期发生率为18.2％。而国外报道的甲状腺乳头状癌双侧发生率为13.2％～30.0％不等。除了双侧同时发生的甲状腺乳头状癌外，还有同时双侧Ⅵ区淋巴转移和双侧颈部淋巴转移，双侧Ⅵ区和双侧颈部淋巴转移率均为14.3％。因此，术前检查时有必要明确双侧淋巴结的情况，必要时行双侧Ⅵ区淋巴结清扫或双侧颈清扫。据报道，甲状腺乳头状癌双侧中央区淋巴转移率为20％。

喉返神经麻痹是甲状腺的术后并发症。一般情况下，我们在手术中都要解剖喉返神经并加以保护，因此较少发生喉返神经麻痹。如果手术时不解剖喉返神经，容易导致声带麻痹，尤其是喉返神经入喉处有一个甲状腺下动脉分支跨过，手术后发生喉返神经麻痹的患者多数是由于此处缝扎线头过多所致。短期内神经受压的患者，经神经松解多在1个月后恢复。

甲状腺乳头状癌往往是经过Ⅵ区淋巴转移后再向上纵隔转移的，有时上纵隔淋巴转移与Ⅵ区淋巴转移相互粘连融合。当上纵隔转移淋巴结<3cm时，通过颈部牵引，多数可以经颈部行上纵隔淋巴结清扫。但当上纵隔转移淋巴结较多、位置较低接近主动脉弓>3cm时，就有必要与胸科合作，行上纵隔淋巴结清扫。

对于手术切除不净或病理分化程度较低可疑不净者有必要行术后放疗，对远处转移或具有远处转移倾向的病例有必要进行131I治疗。

甲状腺乳头状癌生长缓慢，即使复发也有很长的时间间隔，甚至在10年后发生颈部或原发灶的复发。此外，应在患者复查时注意对侧甲状腺和颈部淋巴转移。有随访结果显示，只有24.2％的肿瘤切除不净患者复发，表明通过核素治疗和术后放疗肿瘤还是可控的，即使是术后肿瘤有少许残留也有不复发的可能。

甲状腺乳头状癌的治疗主要以手术为主，必要时术后辅助核素治疗和放疗。患者年龄、气管受侵、病理分级是独立的预后影响因素。随着彩色超声和细胞学穿刺技术的提高，甲状腺乳头状癌术前确诊的比例逐渐提高，尤其是双侧甲状腺乳头状癌、双侧Ⅵ区和双侧颈部转移等检出比例的提高，降低了手术的风险，提高了手术成功率。同时，增加了甲状腺乳头状癌复发转移早期发现的可能性，从而有助于进一步提高患者的生存率。