药物流产20天不干净，有些情况可以不清宫，有些情况需要清宫。主要根据残留组织物大小以及临床症状，综合性分析，具体如下：1、有临床症状：残留组织物比较大或者残留组织物比较小，但是引起明显的临床症状，阴道流血超过月经量。这种情况要清宫，否则有可能导致大量出血，而危及到生命安全。此时要听从医生安排，及时做清宫手术。术后适当休息、加强营养，口服抗生素，预防感染的可能性；2、无临床症状：残留组织物不大且临床症状不明显，没有明显的下腹部疼痛，阴道流血并不多。此时可以考虑不清宫，口服黄体酮胶丸，停药后3-7天来月经。有可能残留的组织物，随着月经血一起排出体外。