正确认识胆汁反流性胃炎

　　浙江中医药大学附属宁波市中医院消化科

　　孙 聪 主任医师    魏东妹医师

　　胆汁反流性胃炎是慢性胃炎的一种, 系指由于胆汁返流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁 腹胀、体重减轻等一系列表现的综合征，常见于胃切除 胃肠吻合术后，总发病率约5％左右，其中BillrothⅡ式胃切除术后的发病率为BillrothⅠ术式的2～3倍。宁波市中医院消化内科孙聪

　　该病的发生是因幽门功能不全,胃排空障碍,含胆汁酸的十二指肠液返流入胃,引起胃黏膜充血、水肿、糜烂或呈萎缩性改变。首先要有幽门功能丧失或幽门关闭不全的基本条件 如在胃切除或胃肠吻合术后 胆汁可直接返流入胃；某些病人并无手术史 十二指肠内容物可通过关闭不全的幽门返流入胃 引起返流性胃炎 胆囊切除后 储存胆汁的功能丧失 胆汁持续流入十二指肠 如通过关闭不全的幽门而返流入胃 同样可以引起返流性胃炎 单纯胆汁直接接触胃粘膜一般不引起损害 但可通过其刺激胃酸分泌的作用 胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活力 破坏溶酶体膜 溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏障作用 H+逆向弥散增加 进入粘膜和粘膜下层 可刺激肥大细胞而释放组胺 后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶 最终导致胃粘膜炎症 糜烂 出血 胆汁与胰液混合后 胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶A起作用而转化为溶血卵磷脂 如返流入胃 也可造成胃粘膜屏障的损害 胃泌素可刺激胃粘膜细胞增殖以加强其屏障作用 防止H+的逆向弥散 但在BillrothⅡ式胃切除术后胃泌素分泌减少约50～75% 这可能是本综合征的重要发病原因之一

　　大多数病人主诉中上腹持续性烧灼痛 餐后疼痛加重 服硷性药物后不能缓解 或反见增剧 少数病人可表现为胸骨后痛 或胃部不消化感觉 胆汁性呕吐是其特征性表现 由于胃排空障碍 呕吐多在晚间或半夜时发生 呕吐物中可伴有食物 偶有少量血液 因为害怕进食后症状加重 病人减少食量 可发生贫血 消瘦 营养不良以及腹泻等表现

　　本病可通过以下检查以明确：（一）电子胃镜 检查:可直接看到胆汁返流或者胃底见胆汁集聚或者胃粘膜见胆盐附着 胃粘膜充血 水肿 或呈糜烂 活组织检查提示胃炎;（二）胃吸出物测定:　插胃管后 抽吸空腹和餐后胃液 测定其中胆酸含量 如空腹基础胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h 胆酸超过30μg/ml 则可确诊胆汁返流性胃炎;（三）同位素测定: 静脉注射2mCi99mTc-丁亚胺双醋酸 每隔5分钟观察肝及胆道共1小时 1小时病人吸饮100ml水 内含0.3mCi99mTc 以准确测定胃的位置 随后在2小时内 每15分钟检查肝 胆囊及胃区 决定肠胃返流指数 正常值为8.6±6.0；有返流性胃炎者增86.3±7.1 也可用99mTc标记的溶液注入十二指肠或空肠上段 然后描记胃内同位素的含量 用以了解肠胃返流的程度

　　而一旦患了该病，患者应积极治疗，首先要饮食调养：饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。应细嚼慢咽，忌暴饮暴食。避免饮酽茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物。并且去除某些加重病情的因素，包括戒烟酒、避免精神紧张，保持心情舒畅，不服或慎服对胃黏膜有刺激的药物，如阿司匹林、消炎痛、去痛片和保泰松等。药物治疗上中西医结合治疗效果佳：1.西药治疗：胃动力药：此类药物能增加胃肠道蠕动，抑制胆汁反流入胃，常用的有：吗丁啉、莫沙必利；熬合胆汁药物：铝碳酸酶达喜及优思复有特效。胃黏膜保护剂：硫糖铝，能与胃黏膜的黏蛋白络合形成保护膜，以保护胃黏膜免受胆汁损伤；胃膜素，能在胃内形成膜状物覆盖胃黏膜，以减轻反流的胆汁和胃酸对胃黏膜的刺激；思密达，为胃黏膜保护剂，有加强消化道黏膜屏障作用，有利于胃黏膜的再生；生胃酮，能促使胃黏膜分泌黏液，从而保护胃黏膜；吉福酯，有保护胃黏膜、促进炎症愈合作用。 2.中药治疗：本病属中医“胃脘痛”、“嘈杂”、“呕胆”等范畴,祖国医学对本病早有论述,《灵枢・四时气篇》云“善呕,呕有苦,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆”。《素问・六气正纪大论篇》云“木郁之发,民病胃脘当心而痛”.病机大多属于脾胃升降失调、水饮停滞胃脘，兼有肝气郁结。按此辨证结果对症下药，效果比较理想。

　　若药物仍无法控制，可采用手术治疗。手术方法基本有四种：

　　1.改成Billroth Ⅰ术式 如原为BillrothⅡ式胃切除者 改成BillrothⅠ式 约半数病人的症状可获改善

　　2.Roux-en-Y手术 原为BillrothⅡ式手术者 将吻合口处输入段切断 近侧切端吻合至输出袢

　　3.空肠间置术 原为BillrothⅠ式胃切除者 在胃十二指肠吻合口中间置入一段长约20cm的空肠 有效率为75% 

　　4.Tanner手术 适用于原为BillrothⅡ式手术者 切断空肠输入袢 远侧切端与空肠输出袢吻合成一环状袢 近侧切端吻合至距原胃空肠吻合口50cm的空肠上

　　除此以外 为了防止吻合口溃疡的发生 可考虑作迷走神经切断术