中华医学会内分泌学会

　　2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是2型糖尿病患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。研究认为，血脂异常是糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌梗死的首要危险因素。据调查，我国78.51%的2型糖尿病患者伴有血脂异常，患者知晓率仅55.5%，血脂异常的总体治疗率仅44.8%，已治疗者总体达标率仅11.6%。因此，及早发现2型糖尿病血脂异常并给予早期干预，可防治动脉粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡率，其治疗意义与控制血糖相当。山东中医药大学第二附属医院内分泌科徐云生

　　一、2型糖尿病患者血脂异常的特点

　　导致2型糖尿病患者血脂异常的主要原因是由于胰岛素不足、胰岛素抵抗等所致的极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）的产生过多和清除缺陷。其特征性的血脂谱包括：空腹和餐后甘油三酯水平升高，即使在空腹血糖和甘油三酯水平控制正常后往往还存在餐后高甘油三酯血症；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）正常或轻度升高；富含甘油三酯脂蛋白的载脂蛋白水平升高。

　　二、2型糖尿病患者血脂检测时机

　　2型糖尿病患者在确诊同时均应检测其血脂、脂蛋白和载脂蛋白水平，如果患者血脂谱正常且有多重心血管风险因素（男性≥45岁或女性≥55岁、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等），在诊断糖尿病后应当每3个月检测血脂谱一次。

　　对于血脂谱异常的2型糖尿病患者，若仅仅是给予生活方式干预，则建议6-8周后检测血脂水平，以决定是否需调整治疗方案；若给予调脂药物治疗，初始干预周后应检测血脂水平，若仍未达标，则调整治疗方案，再经4周后复查；对于血脂水平控制达标的糖尿病患者[LDL-C＜2.6mmol/l，HDL-C＞1.25mmol/l，TG＜1.7mmol/l]，建议每半年检测一次血糖谱。

　　三、2型糖尿病心血管危险度的评估

　　2型糖尿病患者是否需要开始使用调脂药或干预的强度，取决于其血脂的水平、所具有的危险因素的严重程度。

　　1.高危人群：（1）无心血管疾病，但年龄＞40岁并有1个以上心血管病危险因素者[高血压、吸烟、肥胖、微量白蛋白尿、早发缺血性心血管病家族史、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、女性绝经期后等。]（2）无心血管病，年龄＜40岁，但LDL-C≥2.6mmol/l或合并多个危险因素。

　　2.极高危人群：糖尿病合并心脑血管疾病、糖尿病合并颈动脉斑块或狭窄、糖尿病合并周围动脉病变患者，无论其基线LDL-C水平如何均属于极高危人群。

　　四、2型糖尿病患者调脂治疗的策略和目标

　　1. 2型糖尿病患者的血脂干预，均应以治疗性生活方式改变为基础。治疗性生活方式改变包括饮食调节（减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入，控制碳水化合物的摄取量）、减轻体重、增加运动、戒烟、限酒、限盐等。

　　2. 2型糖尿病患者调脂治疗的首要目标是降低低密度脂蛋白。（1）高危患者：首选他汀类调脂药，使LDL-C目标＜2.6mmmol/l；（2）极高危患者：不论基线LDL-C水平如何，立即选用他汀类调脂药，使LDL-C目标＜2.07mmol/l。若经最大剂量的他汀类调脂药治疗后仍未达上述治疗目标，建议将LDL-C比基线降低30%-40%，或合用胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药。

　　3.其他治疗目标。（1）高甘油三酯血症：治疗目标是TG＜1.7mmol/l，强调首先严格控制血糖，血糖控制后，部分患者甘油三酯可恢复正常。TG在1.70-2.25mmol/l，应首先进行治疗性生活方式干预；TG在2.26-4.5mmol/l，应在治疗性生活方式干预同时开始使用贝特类；TG＞4.5mmol/l，应首先考虑先使用贝特类迅速降低TG水平，以预防发生急性胰腺炎。（2）低高密度脂蛋白血症：如伴高LDL-C，首要目标仍然是降低LDL-C；高密度脂蛋白血症的治疗目标是：男性＞1.04mmol/l，女性＞1.4mmol/l，可通过治疗性生活方式干预或选用贝特类药物。（3）混合性高脂血症（高LDL-C和高TG）：强调首先严格控制血糖，强化治疗性生活方式干预。首要目标仍然是降低LDL-C,可首选他汀类降脂药；如LDL-C已达标，TG仍≥2.3mmol/l改为贝特类或与他汀类合用。如TG＞4.5mmol/l时首选贝特类降低甘油三酯，如TG＜4.5mmol/l，应降低LDL-C水平。

　　五、2型糖尿病患者调脂治疗须知

　　1.规范用药。

　　为了提高2型糖尿病患者调脂治疗的达标率，应保证用药安全性，提倡规范使用调脂药。

　　2.调脂药剂量与疗效。

　　不宜为片面追求更低的LDL-C目标值而过度增大药物剂量，必要时他汀类可与其他调脂药合用。

　　3.联合用药。

　　2型糖尿病患者常见混合性高脂血症，为了提高调脂治疗的达标率，需要不同类别调脂药联合应用。（1）他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗。但除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗；必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间应用；当他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特；对老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退应慎用联合用药，一旦出现异常，及时停药。（2）他汀类和依折麦布联用：现有证据表明，依折麦布和小剂量他汀类联合应用，比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱，且安全性好。

　　4.长期维持治疗。

　　糖尿病血脂异常患者在血脂达标后，仍需长期维持治疗。糖尿病患者发生急性冠脉综合征后，他汀类强化治疗应至少坚持2年。

　　5.加强血脂谱异常患者健康教育与管理。

　　六、血脂异常的防治策略

　　治疗性生活方式改变不仅是治疗2型糖尿病患者血脂异常的基础，更是预防2型糖尿病患者血脂异常的根本手段。因此，应教育患者调整饮食结构，并提倡健康生活方式。调整饮食结构包括控制总热量，减少饱和脂肪酸的摄入、增加不饱和脂肪酸的摄入、控制胆固醇的摄入，增加富含维生素、纤维等食物。健康的生活方式包括减肥、戒烟、控制酒精、限制食盐、坚持有氧运动、注重心理健康保持乐观豁达的生活态度。这些均可以有效预防2型糖尿病患者血脂异常。