卵巢癌术后复发并肠梗阻的外科手术理念及手术操作技巧探讨

　　河南省肿瘤医院普外科  王刚成 

　　前言

　　卵巢癌术后复发并肠梗阻是卵巢癌术后化疗后常见疾病，卵巢癌术后复发肿瘤容易腹盆腔播散转移[1-2]。卵巢癌术后复发的治疗不同于其他系统肿瘤疾病，复发肿瘤如能再次完整切除或有效减瘤将对卵巢癌患者的后续综合治疗以及延长患者的生存期具有重要意义[3-4]。然而，有些临床医生对卵巢癌术后复发再次完整切除或有效减瘤缺少足够的外科理念，不少腹盆腔转移患者因肿瘤体积较大或涉及多脏器而仅行肠造瘘解除梗阻。我们参与了卵巢癌术后复发并肠梗阻手术46例，认为如果了解卵巢癌术后复发肿瘤的特性，掌握一定的外科手术操作技巧，该类疾病不应仅限于肠造瘘，多数患者能再次整体切除肿瘤或有效减瘤。河南省肿瘤医院普外科王刚成

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　2007年3月至2012年03月，我科共收治卵巢癌术后复发并肠梗阻手术46例，年龄 48～68岁，平均年龄55.5岁。46例患者均为卵巢癌术后复发并肠梗阻。患者均有腹胀、腹痛、停止排气排便等临床症状。胸腹部CT提示：44腹盆腔肿瘤转移；2例胸腔有转移灶；术前腹部平片均提示肠梗阻。术前病理明确，均为卵巢腺癌，二次手术前行PT方案化疗6个周期。所有患者术前检查提示无手术禁忌证，手术均为同一外科医师治疗组来完成。具体资料详见表1。

　　表1 卵巢癌术后复发并肠梗阻患者的临床资料

　　因  素

　　例数

　　年龄（岁）

　　＜55.5

　　24

　　≥55.5

　　22

　　初次手术至复发（月）

　　＜12

　　9

　　≥12

　　37

　　肿瘤部位

　　多发

　　46

　　单发

　　0

　　FIGO 分期

　　IIIC

　　44

　　IV（肝实质、胸腔转移）

　　2

　　病理类型

　　浆液性囊腺癌

　　26

　　黏液性囊腺癌

　　14

　　卵巢子宫内膜样癌

　　4

　　透明细胞中肾样癌

　　1

　　未分化腺癌

　　1

　　受累器官（肿瘤最短直径＞2.0cm）

　　直肠、乙状结肠

　　13

　　直肠、脾曲结肠

　　9

　　直肠、乙状结肠、升结肠、小肠

　　12

　　直肠、乙状结肠及膀胱

　　5

　　全大肠、部分小肠

　　7

　　梗阻部位（最近端）

　　小肠

　　9

　　升结肠及脾曲结肠

　　10

　　横结肠及脾曲结肠

　　9

　　乙状结肠、直肠

　　18

　　卵巢癌手术史

　　二次手术

　　40

　　多次手术

　　6

　　二、卵巢癌术后复发并肠梗阻的外科理念

　　1. 卵巢癌术后复发肿瘤完整切除的可行性：卵巢癌术后复发肿瘤常见为多病灶，受累及器官多为结直肠，如果肿瘤体积巨大，部分小肠也往往受侵。但卵巢癌一般不侵及实质性脏器及腹膜后组织，腹膜后组织及血管极少受侵润。因此，理论上，肿瘤的完整切除是可行性。

　　2. 相对正常的小肠是手术成功的基本保证：有效的小肠是保证生命、完整切除肿瘤的前提条件。虽然肿瘤多部位侵犯结直肠，甚至侵犯部分小肠，如果存在一定长度的正常小肠，手术仍有可能达到完整切除肿瘤的效果。

　　3. 尽可能保存体内脏器的功能：卵巢癌复发肿瘤容易侵犯结肠，如果有相对正常的结肠段，尽可能保留利用其吸收功能。盆腔肿瘤黏连侵犯膀胱壁也比较多见，一般肿瘤仅侵及膀胱表面腹膜层，肌肉层可剥离，保留膀胱功能可能性比较大。

　　4. 多学科联合是卵巢癌术后复发肿瘤完整切除的保证：卵巢癌术后复发肿瘤已不再局限于妇瘤科疾病。肿瘤侵犯肠管、腹膜后腹主动脉旁转移淋巴结往往需要外科联合切除，达到更好的效果。

　　5. 卵巢癌术后复发并肠梗阻单纯肠造瘘不是首选：如果客观上有肿瘤完整切除的机会，因为种种原因仅行单纯肠造瘘，虽然临时解决了患者的痛苦，但由于每次手术均给患者机体与心灵带来巨大的创伤与打击，很可能患者以后不接受再次手术，丧失有效治疗的机会。卵巢癌术后复发并肠梗阻症状多数为逐渐加重，急腹症相对较少，术前有机会多学科会诊，尽可能制定相对完善的手术方案，力争完整切除肿瘤，单纯肠造瘘不是首选。

　　三、卵巢癌术后复发并肠梗阻手术操作技巧

　　1. 卵巢癌术后复发并肠梗阻能否手术的术前临床判断：卵巢癌术后复发并肠梗阻一般分为两种情况：（1）相对独立的单块或多块肿瘤所致的肠根阻。（2）腹腔弥漫性播散性肿瘤（即腹茧症）所致的肠根阻。第一种情况一般均可手术切除肿瘤并解除梗阻。第二情况肠管及系膜容易挛缩成团，很难切除肿瘤及及解除梗阻。两种情况简单判断方法：如果腹部按压检查，有存在比较柔软的部位均提示腹腔存在一定长度相对正常的肠管及腹部CT提示肠系膜上动静脉根部未明显受侵，上述情况均能手术切除肿瘤或减瘤并解除梗阻。如果腹部盆腔部按压均比较固定或腹部CT提示肠系膜上动静脉根部受侵则提示肠管及系膜容易挛缩成团可能性大，切除肿瘤或解除梗阻成功率低。

　　2.探查正常小肠的长度：自空肠起始部起探查有效的正常小肠长度，如果存在1.0m以上的正常小肠，则考虑有整体切除肿瘤的机会，根据手术的需要切除受侵小肠、结肠等。如果小肠呈阶段性受侵，根据受侵小肠的间隔距离及小肠的质量，考虑是否行小肠切除、吻合，如果受侵小肠间隔距离短或肠管质量差，最好给予切除，避免吻合口过多，增加吻合口漏风险。

　　3. 右下腹腹膜后逆行入路行升结肠转移肿瘤切除：如果升结肠受侵，肠管挛缩，肿瘤体积较大，可自右下腹腹膜后逆行入路将回盲部及升结肠向上及中线逆向掀起，显露肿瘤受侵部位[5]。

　　4. 脾脏后、左肾前间隙入路行脾曲结肠转移瘤切除：脾曲结肠容易受卵巢癌转移侵润，因为该部位深，肿瘤容易与腹膜融合成团，可以从脾脏后左肾前间隙入路将脾脏、胰体尾及左半结肠向中线掀起，并拖至切口处，根据需要切除受侵结肠分离脾脏[6]。

　　5. 分界切割法及腹膜后正中入路行下腹部及盆腔复发肿瘤完整切除：卵巢癌术后复发肿瘤位于下腹部及盆腔，探查小肠后，可直接利用切割闭合器将受侵的小肠、结肠及肠系膜离断，并与上腹部的正常组织分割开来。利用腹膜正中入路将下腹部及盆腔肿瘤掀起，再切除受侵的直肠及其它组织。

　　6. 腹腔污染的预防及处理：①卵巢癌术后复发肿瘤并肠梗阻手术操作空间一定要开阔，避免空间狭小，水肿且高度扩张的肠管受到挤压而破溃。②术中离断肠管尽可能用一次性切割闭合器，预防肠内容物的污染。③如果术中肠管破溃，肠内容物流入腹腔，尽可能使用干棉垫吸附及保护，勿用湿棉垫或水冲洗，避免腹腔广泛污染。

　　结  果

　　1. 46例卵巢癌术后复发并肠梗阻患者中，13例行部分直肠+乙状结肠切除+直肠降结肠吻合；9例行横结肠降结肠吻合+乙状结肠造瘘；12例行右半结肠切除+部分小肠、直肠+乙状结肠切除+降结肠造瘘；5例行部分膀胱壁切除+部分直肠、乙状结肠切除+乙状结肠造瘘；3例行次全大肠、部分小肠切除+回肠末段造瘘；4例仅行小肠中段造瘘。术后肉眼观无肿瘤残留31例，占67.4 %，术后腹腔肿瘤结节小于1.0cm的11例，占 23.9 %，4例复发肿瘤未切除，占 8.7 %，手术总切除率91.3 %。

　　2. 42例（4例小肠中段造瘘除外）减瘤患者，手术时间平均为150.86 min，术中出血平均为450.37 ml。术中无十二指肠、胰腺、脾脏损伤、大出血及肠瘘等并发症。46例患者，术中因挤压致回肠破裂1例，乙状结肠破裂1例，术后腹腔积液感染2例，1例给予二次手术进行清创引流后痊愈，1例给予CT引导下穿刺引流后痊愈。6例出现切口脂肪液化，给予皮下留置引流管进行负压吸引，一期愈合。围手术期无死亡病例。42例术后转肿瘤内科继续给予化疗等综合治疗。

　　讨    论

　　1. 卵巢癌术后复发并肠梗阻手术的必要性及意义：⑴解除肠道梗阻。手术是解决梗阻的唯一途径。⑵卵巢癌术后复发肿瘤的完整切除或有效减瘤能有效延长患者的生存期。本案42例手术患者，31例为肉眼观无肿瘤残留，11例为残留肿瘤直径小于1.0cm。如果患者为首次手术6个月以内复发，则改变原来方案给予化疗，如果首次手术6个月以上者复发，则改变原来方案给予化疗。虽然没有跟踪随访，但国内外资料显示，卵巢癌术后复发肿瘤的完整切除或有效减瘤后，通过化疗等综合治疗仍能取得较好的疗效[7-12]。

　　2.卵巢癌术后复发肿瘤的生物学行为特点：卵巢癌术后复发肿瘤病灶不再局限于生殖系统，上腹部组织受累在晚期卵巢上皮癌发生率高达70%[13]，肿瘤最容易侵犯结直肠、部分小肠及其系膜，甚至肿瘤融合成团，粘连泌尿系统器官及血管。本案46例患者，其中28例复发肿瘤病灶侵及上腹部组织，5例侵及膀胱浅肌层。然而腹膜后组织较少受复发肿瘤侵润，临床常见腹盆腔肿瘤融合成团，腹膜后间隙受影响程度小。

　　3.卵巢癌术后复发并肠梗阻手术的风险：卵巢癌术后复发肿瘤并肠梗阻牵涉多系统脏器，术者须有扎实的腹盆腔解剖知识及熟练的操作技巧方可行再次行有效的肿瘤减灭术[14]。右上腹部转移肿瘤容易侵及肝曲结肠与十二指肠、肠系膜上静脉关系密切，术中容易损伤十二指肠引起致命的肠瘘及大出血。左上腹转移瘤容易侵及脾曲结肠，容易粘连脾门静脉、脾脏，容易出现脾损伤及脾脏血管大出血。另外，水肿、质脆、高压状态下的肠管破裂，大量肠内容物腹腔污染，也是手术风险因素之一。

　　4. 卵巢癌术后复发并肠梗阻疾病的专业范畴：卵巢癌术后复发肿瘤并肠梗阻为妇科系统起源疾病，并且首次手术由妇瘤科医师完成，患者往往找原手术医师就诊，因此妇瘤科医师应该认识到该病已不再局限于妇科系统范畴，对该病的特点，手术理念，操作技巧均应有深刻的认识，应该多角度、多方位看待该疾病，必要时请相关联的外科会诊，利用外科手术理念及操作技巧来完成复杂的二次肿瘤细胞减灭术，不要轻易对患者言放弃手术。

　　5. 卵巢癌术后复发肿瘤再次完整切除的外科思路：①利用组织间隙入路，尽可能完整切除肿瘤。卵巢癌术后复发转移肿瘤多集中于盆腔、肝曲结肠及脾曲结肠三个区域，且肿瘤不容易侵及腹膜后间隙，因此骶前间隙入路、右下腹腹膜后间隙及脾脏后腹膜左肾前间隙是完整切除盆腔、肝曲结肠、脾曲结肠肿瘤且风险较低的外科入路方式。本案12例盆腔复发肿瘤，直肠与肿瘤融合粘连一体，利用骶前间隙入路，将盆腔组织由骶前掀起并暴露，明显降低了手术的难度及风险。本案28例肿瘤侵及上腹部组织，其中9例复发转移肿瘤在结肠肝区融合成团，利用右上腹腹膜后间隙逆行入路成功行右上腹肿瘤切除；6例复发转移肿瘤在结肠脾曲融合成团与后腹膜、脾脏粘连，利用脾脏后腹膜肾前间隙入路，托出式将左上腹肿瘤转移灶完成切除。本案42例减灭术，均利用腹膜后间隙入路降低了手术难度，缩短了手术时间，没有出现十二指肠、脾脏损伤、术中大出血等严重并发症。②尽可能整块、最大程度减灭肿瘤。利用腹膜后间隙容易将受侵腹膜及肿块完全与腹膜后正常组织分隔开来，尽可能整块切除肿瘤。③尽量减少肠道吻合口。肿瘤广泛转移且肠管质量较差，术中不宜有多个吻合口存在，避免术后吻合口瘘。④结肠造瘘术应用。对于任何患者，生命高于一切，采取各种措施延长患者的生存期是第一位的。结肠造瘘是部分患者因肿瘤整块切除采取的必要术式，术者不用担心肿瘤整块切除后，肠管过短，吻合困难；不用太担心肠管质量差吻合口瘘。同时避免了肿瘤复发导致再次梗阻。本案42例手术病人，29例患者因为肿瘤完整切除的需要，给予结肠造瘘，当然，在完整切除肿瘤的情况下，尽可能保留肠道及肛门的功能。

　　6 . 卵巢癌术后复发肿瘤再次完整切除应注意的问题：⑴首先确认能保留一定长度的正常小肠。确认能保留一定长度的小肠是能否进行手术的保证。如果经探查能保证一定质量的小肠长度，则尽可能切除肿瘤受侵润、质量较差的小肠肠管，到达完整切除肿瘤的效果，本案3例患者仅存1.2m相对正常的空肠，其余肠管因肿瘤给予切除，术后患者可以相对正常进食，提高了患者的生活质量，明显延长了患者生命。没有相对正常的小肠长度，手术仅能行姑息探查或单纯造瘘，4例患者因为完全没有相对正常的小肠，手术仅行空肠造瘘。⑵采取各种防范措施预防腹腔污染。肠梗阻患者容易出现肠道污染腹腔，术中应采取避免肠管破裂的措施，减少肠内容物污染，本案2例患者因术中污染，术后出现腹腔积液，再次给予处理。⑶预防吻合口瘘。肠梗阻患者肠管质量差，吻合瘘的风险高，必要时给予预防肠造瘘。

　　总之，对于卵巢癌术后复发并肠梗阻的患者能否有再次减灭瘤的机会，除了考虑患者的体质，术者应充分考虑到该病的特点，多学科联合给予论证及外科治疗，尽可能不丧失再次有效减灭瘤的机会。不要轻易对卵巢癌术后复发患者言放弃手术治疗。

　　参考文献

　　略。