结直肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤，10～20%降结肠癌、乙状结肠癌及直肠癌以急性肠梗阻起病而就诊，此结肠梗阻常为闭袢性梗阻，极易出现肠缺血、坏死及穿孔，而由于其肠腔内存在大量细菌，肠壁水肿、肠管扩张后极易出现严重感染。左半结肠血运不好，肠腔内存在大量粪便，梗阻后肠壁水肿细菌移位感染等因素；多数外科医师认为一期切除吻合术后易发生肠瘘，手术风险大，而多采取一期切除肿瘤、结肠造瘘，二期吻合，这种术式的选择增加了患者的痛苦和经济负担，同时还降低了患者的长期生存率。我们对数十例左半结肠肠梗阻患者采取阑尾切除，经阑尾残端术中结肠灌洗，一期切除并行肠吻合，避免结肠造口，取得了很好的治疗效果。北京大学第一医院普通外科汤坚强

　　CASE

　　患者，女性，53岁，主因“发现左下腹肿物3个月，急性腹痛、腹胀伴停止排气排便10天”入院。3个月前友谊医院诊断乙状结肠癌、左肾上腺转移，未行手术治疗，转至肿瘤医院行XEOLOX方案化疗1次，10天前出现腹痛、腹胀伴停止排气排便外，外院CT考虑肿瘤巨大，侵及髂窝并考虑左肾上腺转移，考虑手术难度较大且需结肠造瘘，家属要求转至我科进一步诊治。

　　急诊入院复查CT，考虑为乙状结肠与降结肠交界处肿瘤，直径8cm，侵及髂肌、腰大肌，左肾上腺3cm肿物，不除外转移，其余未见转移。肠镜提示“距肛门50cm处结肠癌，局部管腔狭窄，内镜不能通过”。

　　入院诊断：急性肠梗阻，乙状结肠癌侵及髂肌、腰大肌，左肾上腺孤立转移。

　　诊治经过：充分完善术前准备，于次日行开腹探查，探查少量腹水，肝未及占位，腹膜未见种植，肿瘤位于降结肠乙状结肠交界处，侵及临近腹壁及髂窝，大小约8cm，近端结肠、小肠均广泛扩张、水肿增厚，行乙状结肠癌联合部分左侧腹壁、髂腰肌、生殖血管切除术，左肾上腺肿物切除术，阑尾切除术，肠减压术，术中灌洗，1期吻合术。

　　图1结肠癌伴低位结肠梗阻

　　图2 CT示左肾上腺占位

　　 图3 术中见肿瘤侵及腹壁、髂腰肌；阑尾切除、术中灌肠，1期吻合   

　　 图4 左半结肠及左肾上腺肿瘤标本

　　个人体会：

　　1.手术历时4小时，术中出血100ml，包括术中经阑尾腔灌肠约1小时；

　　2.难点为肿瘤侵及髂腰肌，难以活动，结合术前CT，手术为非常规入路，中间入路---断IMA/IMV---断生殖血管---游离降结肠、脾曲---离断直肠及系膜---最后处理髂腰肌，直至显露髂骨；

　　3.术中灌肠同时，行左肾上腺肿瘤切除，节约麻醉手术时间；

　　4.术后病理为结肠溃疡型中分化腺癌，侵及全层及骨骼肌，远近肠管切缘及环周切缘干净，切除17枚淋巴结均未见转移（N0），左肾上腺考虑为转移癌，肿瘤病理分期为T4bN0M1, IV期；

　　5.术后恢复顺利，7天进流食，无并发症发生，术后10天出院。