工作室普外科张东坤

　　一、概述

　　急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。以5～12岁最为多见，5岁以下发病率逐渐减少，但也有新生儿阑尾炎的报告。男性发病率高于女性。细菌感染及阑尾管腔梗阻等为可能的致病因素。本症分型为单纯性（卡他性）阑尾炎、化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎，后两型可造成阑尾穿孔。也有人将阑尾腔内存有异物、阑尾管腔狭窄或阑尾痉挛等称为梗阻性阑尾炎。小儿阑尾炎临床表现常不如成人典型，不同年龄组各有其特点，且变异较多。小儿阑尾炎易发生穿孔，使病情恶化。病程稍长，发炎的阑尾还可能被大网膜包裹并与周围肠管粘连形成阑尾脓肿。小儿阑尾炎以手术治疗为主，并应力争作到早期诊断、及时治疗，可使手术操作简单、并发症减到最低限度。一旦形成阑尾脓肿则需要先行保守治疗，感染控制后再择期行阑尾切除术。

　　二、临床表现

　　1 腹痛是小儿阑尾炎最常见的临床表现。典型表现为转移性右下腹痛，但也有的腹痛始终位于右下腹。腹痛多为持续性，有时阵发性加剧，提示阑尾腔发生梗阻。

　　2 恶心、呕吐也是小儿阑尾炎常见临床表现,多出现在发病初期。恶心可伴有或不伴有呕吐。呕吐次数不等，多为胃内容物，有时混有胆汁。如发病数天后出现呕吐，伴腹胀、肠型与肠鸣音亢进，要注意是否发生了粘连性肠梗阻。

　　3 发病早期常有中等程度发热，当病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿常有高热，偶有患儿无发热。小儿阑尾炎的典型表现是先腹痛后发热。

　　4 腹泻在小儿阑尾炎较为常见。早期多为消化道机能紊乱所致，晚期则由于感染控制不满意，形成对盆腔脏器的直接炎症刺激。偶有发生便秘。 2．5 腹部固定压痛为阑尾炎的最重要体征。压痛大多局限在右下腹，如病情进展，也可以为整个下腹或全腹，但总是以右下腹部压痛最为明显。如阑尾炎症波及腹膜则出现肌紧张，重者伴有反跳痛。寄生虫引起的阑尾炎常有皮肤的知觉过敏。

　　6 急性阑尾炎患儿，突然自觉腹痛减轻而腹部压痛与肌紧张加重并出现腹胀，要警惕阑尾穿孔的可能性。婴幼儿阑尾炎症状不典型，常难以确定发病时间，且因机体防御机能差，更易发生穿孔。病程在3天以上，炎症仍未得到控制，可形成阑尾脓肿。脓肿所致的腹部肿块，最多也在右下腹，但也有不少位于盆腔。早期肿块为实性，液化后可有囊性感，均有压痛。晚期还可因粘连性肠梗阻出现腹胀，伴有肠型与肠鸣音亢进。

　　7 不典型病例，有时可通过扣诊确定疼痛的部位与范围。听诊主要用来确定有否肠梗阻。腰大肌试验及闭孔内肌试验等不如成人应用广泛，偶用于大龄儿的鉴别诊断。

　　8 肛门指诊也为常用检查手段，盆位阑尾炎常有直肠右侧壁触痛伴灼热感，通过双合诊可触及位于盆腔的阑尾脓肿，具有重要诊断意义。

　　9 有时通过腹腔穿刺确定早期阑尾炎或对不典型病例进行鉴别诊断。穿刺点常选在麦氏点部位，穿刺液有大量脓球或涂片找到革兰氏阴性菌可提示诊断。

　　10 血白细胞一般增高，增高的程度常与疾病的严重程度相关，中性比率增高的意义更大。偶见阑尾炎患儿的血白细胞在正常范围。

　　11 近年，通过超声检查诊断阑尾炎在临床应用越来越广泛，如探及肿胀阑尾，粘连肠管及大网膜或局限性积液常可提示诊断。超声检查对于阑尾脓肿的诊断价值很大，优于其它影象学检查。

　　三、诊断要点

　　1 转移性或持续右下腹疼痛。

　　2 发病初期常有恶心、呕吐。部分患儿出现腹泻，偶有便秘。

　　3 早期多有中等程度发热，病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。

　　4 右下腹固定压痛，可伴有肌紧张及反跳痛。病程超过3天，右下腹触及肿块，可能为阑尾脓肿。

　　5 盆位阑尾炎肛门指诊有直肠右侧壁触痛伴灼热感。

　　6 血白细胞增高，中性比率上升。 3．7 经麦氏点的腹腔穿刺液有大量脓球或涂片找到革兰氏阴性菌。

　　8 超声检查探及肿胀阑尾或阑尾脓肿。

　　9 本症需要与肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、其它继发性腹膜炎、美克尔憩室炎及各种引起呕吐、发热及腹泻的内科疾病相鉴别。

　　四、治疗原则与手术指征

　　1 除阑尾脓肿以外的各种类型阑尾炎原则上均应考虑手术治疗。如能作到早期诊断、及时手术切除病变阑尾，不仅手术操作容易、并发症少，且能避免很多后遗问题。手术适应范围包括反复发作的慢性阑尾炎及拟诊为寄生虫引起的阑尾炎。

　　2 阑尾穿孔患儿更应积极手术治疗，以去除原发病灶。部分患儿需要做腹腔引流。

　　3 已经形成阑尾脓肿的患儿应首先考虑保守治疗。患儿卧床，防止脓肿受压破裂。静脉应用足量、有效的广谱抗生素。当阑尾脓肿大量液化，应根据脓肿部位，经腹壁或直肠穿刺或切开引流。在保守治疗过程中脓肿一旦破裂应立即手术引流。阑尾脓肿经保守治疗，可在感染控制后6个月择期行阑尾切除术。 4．4 除特殊情况不宜宣传保守治疗。

　　5 阑尾切除也应做好术前准备。包括:静脉点滴抗生素，纠正可能存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱。手术时直肠温度应在38.5°C以下。在患儿生命体征平稳状态下手术，可增加安全性、减少合并症。

　　五、手术步骤与操作要点

　　（一） 硬膜外麻醉或静脉复合麻醉。

　　（二） 诊断明确者均选择右下腹麦氏切口。个别诊断有疑问、可能需要术中探查者可选用脐下偏右的横切口。

　　（三） 吸净腹腔渗液，将小肠拉向腹中线侧，沿右腹壁找到盲肠与阑尾，将阑尾及部分盲肠提出腹腔。

　　（四） 分离并结扎阑尾系膜，止血钳压榨阑尾根部后，用丝线或可吸收线结扎。距结扎线0.5cm切除阑尾，用石炭酸烧灼残端后再用酒精中和（近年常有人用电刀烧灼阑尾残端）。作盲肠的荷包缝合，包埋阑尾残端。单纯性阑尾炎及择期手术切除阑尾时可先缝荷包，再切除阑尾。

　　（五） 盲肠后位阑尾炎、浆膜下阑尾炎或阑尾前端严重粘连难以提出腹腔时，可逆行切除阑尾。此时，先暴露阑尾根部，结扎切断阑尾，做荷包包埋阑尾残端后再处理阑尾系膜。

　　（六） 阑尾内翻结扎法常用于其他腹部手术时顺便切除阑尾。按常规处理阑尾系膜后，用探针自顶端将阑尾内翻入盲、结肠，再用丝线结扎阑尾根部。已失去血运的阑尾多在手术后5～7天坏死、自行脱落，经肛门排出。

　　（七） 脓液多时应用加入抗生素的生理盐水冲洗腹腔后逐层关腹，脓液较少则不必冲洗。由于抗生素的迅速发展和广泛应用，近年已很少留置腹腔引流。如需要，引流管最好另做切口引出。

　　六、 诊治经验介绍

　　（一） 临床表现

　　1 腹痛 是小儿阑尾炎最常见临床表现。学龄儿童可表现出典型的转移性右下腹痛，但也有腹痛始终位于右下腹。腹痛多为持续性，有时阵发性加剧，提示为阑尾腔发生梗阻。5岁以下患儿常不能确切表述腹痛的性质与部位，婴幼儿甚至根本不能表示有腹痛，而代之以哭闹。病程在2、3天以上，腹痛突然减轻，而患儿腹部体征与全身情况加重，要警惕阑尾穿孔。

　　2 恶心、呕吐 亦为小儿阑尾炎常见临床表现，多于成人。

　　3 发热 较成人多见，早期为中等热度，但病情进展或阑尾穿孔时可出现高热。小年龄组患儿常较早出现高热。也有的患儿无发热。

　　4 腹泻与便秘 以腹泻更为多见。

　　5 患儿年龄越小，临床表现越不典型。除腹痛以外，小年龄组阑尾炎经常出现高热、较频繁呕吐及腹泻。以上也是一些内科疾病常见症状，因此小年龄组到内科首诊患儿占相当比率，稍不注意就有可能误诊。

　　（二） 体格检查

　　右下腹固定压痛与肌紧张是阑尾炎诊断的最重要体征。检查必须取得患儿合作，难以配合的婴幼儿怀疑到阑尾炎时，适当使用镇静药物，可使体检结果的可靠性增加。压痛与肌紧张的有无及程度判断，受很多因素影响，不能采用划一的标准。影响因素至少包括:各年龄组间的差异、肥胖儿与瘦弱儿的差异、合作与不合作患儿的差异，以至性别、地域、受教育程度及家庭环境与社会环境的差异等。忽视上述影响因素有时可直接导致误诊。笔者对于压痛的判断有自己经验:对学龄儿童可以直接听取表述，学龄前儿童体检时注意观察患儿的面部表情，新生儿及小婴儿最多出现的是全身躁动与哭闹。检查大龄儿与新生儿的肌紧张程度当然不同，需要临床医生去体验。反跳痛也仅在大龄儿才能表述。 阑尾脓肿的早期可能仅表现为局部饱满，以后才逐渐界限清楚。触诊的力度要适当，避免用力按压，尤其是在脓肿的液化期，以防止破裂。脓肿偏下或位于盆腔时应做双合诊。

　　（三）特殊类型阑尾炎

　　6．3．1 新生儿阑尾炎 罕见，发病率在1 ‰以下，穿孔率却高达80%。本症可继发于先天性巨结肠、坏死性小肠结肠炎及嵌顿疝等。新生儿阑尾炎更应积极手术治疗，因其穿孔的危险性和危害更大。

　　6．3．2 寄生虫引起的阑尾炎 ①蛔虫有钻空的特性，可部分钻入阑尾，也常有钻透阑尾而进入腹腔，使病情加重。由蛔虫引起的阑尾炎曾经较多见。随着我国经济、文化水平的提高和卫生条件的改善，人群蛔虫感染率下降，由此而引发的阑尾炎也较少见了，但未杜绝。本症早期常表现为阵发性发作的腹痛，为蛔虫钻顶所致。一旦穿孔腹痛变为持续性，并出现固定压痛与肌紧张，有时出现腹胀。另一特征是发病初期皮肤有知觉过敏。②多量蛲虫聚集在阑尾腔亦可使引流不畅而致阑尾发炎。阵发性腹痛常不如蛔虫性阑尾炎明显但仍存在，皮肤亦可有知觉过敏。寄生虫引起的阑尾炎早期不伴有发热与白血球增高，却可有嗜酸细胞的增高。寄生虫引起的阑尾炎亦应手术治疗，特别是蛔虫性阑尾炎。

　　（四） 手术切口选择

　　右下腹麦氏切口为经典的阑尾手术切口，目前仍在广泛使用。可根据患儿情况适当修正位置。小年龄组患儿因盲肠位置较高，切口也应偏高(切口中点位于麦氏点)。大龄儿切口应偏下(切口上1/3位于麦氏点)。对诊断有疑问的患儿可能需要腹腔探查，以往经常用腹直肌切口，笔者推荐使用脐下偏右的横切口，暴露满意，且不易发生术后伤口裂开。