本期网站专访了仁济医院王坚教授，探讨了肝门胆管癌的诊断与治疗方面的问题。

　　肝门胆管癌常见问题

　　疾病介绍上海仁济医院胆胰外科王坚

　　：什么是肝门胆管癌？

　　王坚大夫：肝脏就像一颗树，里面有许多枝蔓，也就是胆管。多支细小的胆管最后汇总成右肝管和左肝管两条。左右肝管集成一束后，叫肝总管。肝总管和胆囊管汇合后，形成胆总管。胆总管可以分为四段，最后与十二指肠乳头相连。

　　肝门胆管癌就是左右肝管往下，在胆囊管之上，即肝门部胆管发生的肿瘤（见文末图示），也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。

　　：肝门胆管癌的治疗难度如何？

　　王坚大夫：肝门位置特殊，如此狭小的空间内容纳了三条重要的“管道”，直通肝脏，包括胆管，及掩藏于胆管身后的门静脉和肝动脉。肝脏就像一个化工厂，它在人的代谢p胆汁生成p解毒p凝血p免疫p热量产生，以及水与电解质的调节中，都发挥着重要作用。如果胆管发生肿瘤，很快就会侵犯周围组织，如侵犯门静脉或肝动脉常导致无法切除。在胆管周围有一些肉眼无法分辨的淋巴管、神经管，也极易受到肿瘤侵犯。癌细胞会顺着这些管道蔓延、转移导致术后复发。肝门胆管癌还有一个特点，即早期没有特异性症状，不容易发现。一旦发生症状，已经是中晚期，主要表现为无痛性黄疸，患者肝脏功能受损严重，对于手术的耐受性差，长期阻塞性黄疸还易造成胆汁性肝硬化。由于根治性切除率低、对放、化疗不敏感、疗效差、五年生存率低，长期以来，肝门部胆管癌被认为是肝胆外科中最具挑战的手术。

　　：黄疸为什么会影响手术效果？

　　王坚大夫：第一，黄疸后，患者的凝血功能受影响，极易出血。第二，黄疸会造成肝功能受损，转氨酶升高、白蛋白降低，麻醉需要较好的肝脏功能储备，这样麻醉药才能在肝脏中代谢、排泄。第三，大部分肝门胆管癌患者需要行半肝切除，黄疸很重的病人行半肝切除，极易导致术后残余肝脏功能衰竭，因此严重黄疸病人术前应行PTCD减黄。

　　：肝门胆管癌的发生率和治疗有效率是多少？

　　王坚大夫：我国缺少肝门胆管癌的流行病学调查。从美国的数据看，肝门胆管癌的发生率为2/10万，占到胆道肿瘤总数的60%―70%。且肝门胆管癌的5年生存率仅为9%―18%，可称做“癌中王中之王”。近年来，我国的肝门胆管癌发生率在上升，这和检出率的增加也有关。

　　：胆结石、胆管囊肿等会增加肝门胆管癌的发病几率吗？

　　王坚大夫：结石的存在，会造成胆管的慢性炎症刺激。而长期的炎症刺激，属于癌前病变，可能导致肿瘤。肝内胆管结石会增加肝内胆管癌的发病率。胆囊结石会增加胆囊癌的发病率。胆管囊肿也会增加胆管癌的发生率。因为正常情况下，胰液不会进入胆管。发生胆管囊肿后胆胰反流，导致反复胆道感染。因此，胆管囊肿是癌前病变，需要手术治疗。

　　诊断方法

　　：这一疾病有什么症状？

　　王坚大夫：肝门胆管癌早期无特异性临床表现，无痛性黄疸是肝门胆管癌最早也是最重要的症状，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐、消瘦，患者尿色深黄、大便色浅甚至呈陶土色、浑身瘙痒等，常产生梗阻性胆管炎的表现，如寒战、发热伴肝功能损害。一般出现黄疸，已是疾病中晚期。

　　：如何尽早发现？

　　王坚大夫：有高危因素的患者需要定期体检，重点监测肝胆胰等重要脏器的情况。

　　如硬化性胆管炎患者，长期胆道结石患者，胆管囊肿患者，曾经感染寄生虫病者，都属于高危人群。也有研究认为，肝门胆管癌和乙肝、丙肝病毒感染有关。目前还没有确认。肿瘤标志物CEA、CA199明显升高，对于肝门胆管癌有提示作用。

　　：如何预防肝门胆管癌？

　　王坚大夫：目前，肝门胆管癌的原因还不清楚，所以也没有特定的预防方法。有上述高危因素者要注重体检，关注自身的健康状况。

　　：肝门胆管癌的诊断包括哪些方法？如何选择？

　　王坚大夫：一般，胆道里面出现肿块，除了结石外，很少有良性疾病，大多都是恶性肿瘤。因此，一旦发现肝门部有肿块，近端胆管扩张，血清肿瘤标志物如CEA、CA199等明显升高，就要高度怀疑是肝门胆管癌。

　　肝门胆管癌的诊断主要通过影像学检查，包括超声、CT、磁共振（MRI）、磁共振胆胰管造影（MRCP）、经皮穿刺胆道造影（PTC）、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、PET-CT。

　　其中，超声简便，无创，是主要的筛查方法。CT、MRI和MRCP，是最主要的检查方法。CT不但可以诊断肝门部胆管癌，还可以判断肿瘤的局部侵犯范围、血管侵犯情况与淋巴结转移情况。MRI和MRCP可以得到高质量的胆道图像，清楚显示整个胆管的情况，对临床分型更有指导意义。CT和MRCP的联合应用，则可以显示肿瘤与周围血管之间的关系。MRI和MRCP具有无创的优点，可以对胆道梗阻部位的近端和远端一次成像。PET-CT具有定位和定性双重作用，针对淋巴结转移和远处转移有一定判断，但对原发肿瘤的灵敏度较低。且这一方法价格昂贵，不建议作为常规诊断手段。最后，PTC和ERCP可用于判断肝门胆管癌的范围。PTC可以看到梗阻部位以上的胆管情况，ERCP能显示梗阻以下部位的胆道。两者都可置管，行胆汁引流减黄。但两者都有创，ERCP还可能诱发急性胰腺炎。目前，PTC和ERCP在肝门胆管癌诊断方面用得少，逐步被MRCP取代。肝门胆管癌最后确诊需要术后的病理检查。

　　手术原则

　　：肝门胆管癌应如何治疗？

　　王坚大夫：肝门胆管癌只有根治性切除，才有彻底治愈的机会。我院每年要做100多台胆道肿瘤的手术切除。目前公认的不可切除的肝门胆管癌包括：肿瘤侵犯双侧二级及以上胆管分支；门静脉主干广泛浸润、闭塞、包裹和癌栓形成；一侧肿瘤侵犯二级及以上胆管合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹；一侧肝叶萎缩合并对侧门静脉或肝动脉浸润或包裹；超出肝十二指肠韧带范围的淋巴结转移或远处转移。排除以上情况，其他肝门胆管癌都可以尝试根治性手术。在术前，首先要进行分型。目前运用较多的是Bismuth-Corlette分型。具体说来，Ⅰ型指肿瘤位于左右肝管汇合处以下；Ⅱ型指肿瘤累及汇合部；Ⅲ型是指肿瘤延伸至一侧的次级胆管；Ⅳ型是肿瘤累及两侧次级胆管。Ⅰ型―Ⅲ型的肝门胆管癌都需要手术，不同在于切除范围。Ⅳ型肝门胆管癌原则上难以手术切除，条件允许可尝试肝移植。

　　Bismuth-Corlette分型对原发肿瘤的定位明确，但没有考虑到肿瘤侵犯门静脉、肝动脉及淋巴结转移和远处转移因素，没有反应肝门胆管癌与血管的关系，因此对术前可切除行评估的意义不大，无法对患者预后提供判断依据。因此，我们在术前对患者进行分期时，还会参考国际胆管癌组织分期。这一方法包括肿瘤侵犯胆管范围（与Bismuth-Corlette分型相同）、肿瘤大小、病理类型、肿瘤侵犯肝动脉与门静脉程度、淋巴结转移情况、远处转移情况、原有的肝脏基础疾病、假定手术切除后剩余的肝脏体积。这是目前最全面的肝门部胆管癌的评估方法。不但能全面进行肝门胆管癌的可切除性评估，还可以通过肿瘤的病理类型和术后剩余肝脏体积，来预测患者的预后。

　　：什么是根治性切除？

　　王坚大夫：所有的肝门胆管癌都需要做根治性手术。根治性切除手术第一是指完整切除肿瘤侵犯的胆管组织，术后病理检查胆管手术切端是阴性的。第二，对淋巴转移范围内的淋巴、脂肪、神经组织要廓清，如肝十二指肠淋巴结骨骼化清扫。第三，重建胆道通路，如胆肠R-Y吻合。

　　Ⅰ型没有累及汇合部以上胆管，只要切除肝门受侵犯的胆管即可。Ⅱ型以上的肝门胆管癌在切除肿块的同时，还要切除尾状叶。Ⅲ型可以分为Ⅲa型（侵犯右肝管）和Ⅲb型（侵犯左肝管），Ⅲa型要在切除尾状叶的基础上，再切除右半肝；Ⅲb型就要切除左半肝；Ⅳ型做肝移植术或姑息性减黄手术。

　　：术前黄疸较重的患者，怎么办？

　　王坚大夫：有的病人肿瘤能够切除，但手术需要切除的肝脏范围较大，由于黄疸很重，肝功能损害严重，患者难以耐受手术。针对这类患者，术前我们先要做经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），将胆汁引流到体外，达到减轻黄疸的目的，等肝脏功能基本恢复后，再行手术。此外，我们对估计残肝体积不够的患者进行术前门静脉栓塞（PVE）。实施这一介入治疗后，栓塞侧的肝叶会出现萎缩，未栓塞侧肝叶会代偿性增大。那肥大、增生的残存肝叶就可以在大部分肝脏切除后，提供足够的肝功储备。而且PVE还可以防止肿瘤沿门静脉播散，防止门静脉瘤栓形成。

　　：哪些患者可以做姑息性手术？有什么意义？

　　王坚大夫：姑息性手术分三种，一是胆肠吻合，二是胆道外引流，三是胃肠吻合。

　　前两种的手术目的就是减黄。因为黄疸较重，会很快导致患者死亡。胃肠吻合主要是解除消化道梗阻，改善患者的生活质量。

　　：如果根治性手术后复发，怎么办？

　　王坚大夫：少部分患者可以再次手术，但手术难度非常大。多数情况下，复发时患者需要采用放化疗。

　　手术并发症

　　：术后常见哪些并发症？

　　王坚大夫：肝胆胰手术常见的并发症很多。

　　第一是胆瘘，一般发生在术后5-7天，多和患者个人体质、营养状况、机体自我修复能力下降有关。

　　第二是出血，包括吻合口出血和腹腔出血。

　　第三是肝功能衰竭，即术后剩下的肝脏无法代偿。若黄疸很深，切除肝脏体积较大，则发生肝功能衰竭的风险就高。

　　第四是胃瘫，术后出现胃动力差，进食呕吐，不能进食。

　　第五是腹腔感染，大都和胆瘘和腹腔出血有关。

　　：如何避免上述并发症？

　　王坚大夫：要完全避免并发症，难度比较大。像胆瘘和出血，医生尽可能术中精细化手术，有一定的预防效果。要避免肝功能衰竭，则需要在术前评估患者剩余肝的功能。上海仁济医院胆胰外科有一套设备，专门用于手术前后的肝功能评估，包括预估术后残余肝脏体积、患者维持正常生理需求所需的肝脏体积等。如果术后剩余肝体积不够，那很容易发生肝功能衰竭，应术前充分减黄并做PVE。

　　：做过胆结石或胆管囊肿手术的患者，再行肝门胆总管癌手术，会增加手术难度。是这样吗？

　　王坚大夫：任何腹腔内进行过手术的患者，其正常腹腔内的解剖结构发生变化，多少会有黏连。再次手术时，手术难度都会增加。因此，术前评估要更加准确，准备要更充分。

　　新型手术工具

　　：什么是cusa刀？它和常规手术刀有什么区别？

　　王坚大夫：Cusa刀即全频超声乳化吸引刀，简称超吸刀，是一套主要用于肝脏切除的设备。Cusa刀最大的优势在于能清晰、安全地暴露肝门板的解剖结构，即肝门胆管癌中肿瘤可能侵犯的部位。同时，在肝胆肿瘤手术过程中，cusa刀能利用低频超声，选择性地粉碎肝细胞，但不损伤血管和胆管。如此一来，它可以帮助外科医生安全地分离出血管和胆管，提高手术的安全性和根治的彻底性，并大大降低对组织的损伤程度，明显减少出血，保持手术切缘的阴性。

　　：这一方法适合什么样的患者？

　　王坚大夫：在我们医院，有了cusa刀后，许多原本无法手术的Ⅳ型肝门胆管癌患者也得到根治，同时开展了围肝门切除术和特殊肝段切除术，大大减少术后肝功能衰竭和各种并发症的发生。

　　ERCP和PTCD的选择

　　：ERCP或PTCD也可以作为治疗方法吗？

　　王坚大夫：姑息性治疗可以采用PTCD和ERCP。

　　PTCD是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道，迅速显影肝内外胆管，同时通过造影管，进行胆道引流。作为一种治疗方法，它首先运用于术前减黄，尽可能提升或保护肝功能。其次就是姑息性治疗，作为长期外引流的通道。需要注意的是，PTCD在姑息性治疗时，需要穿刺梗阻部位以上的多支胆管，引流后，患者需要长期外置一个引流袋。

　　ERCP是一种“内引流”方法。它采用的内镜为十二指肠镜，经口腔、食道、胃，到达十二指肠，找到胆胰管开口，即十二指肠乳头，然后再进入胆管或胰管，注入造影剂，在透视下明确病变部位和具体情况，如是胆管结石还是胆胰肿瘤等。然后，ERCP可以采取相应的治疗方法。比如穿刺到梗阻端上方，置入一个支架，使得淤积的胆汁流通。

　　对于肝门胆管癌来说，ERCP治疗有难度。它需要从梗阻部位下面穿过梗阻端，导丝经常通不过梗阻的肿瘤，自然也就无法置入支架，经常难以一次性成功。

　　：选择支架时，金属和塑料的有没有区别？

　　王坚大夫：首先要说明的是，置入支架是一个“没有选择的选择”。置入后，梗阻端还会再次堵住，只是时间早晚的问题。所以，一定要谨慎选择。其次，金属支架比塑料支架更粗一些，置入后的流通率略高。再次，塑料支架可以取出和替换，但金属支架是永久性置入。若是胆道良性疾病，绝对不能放支架金属支架。一旦放了，就彻底失去了手术机会。我们医院接诊过很多在其他医院误放过金属支架而丧失手术机会的患者，非常可惜。我建议，患者在做支架前，一定要多跑几家医院，实在没有手术机会了，才考虑放置金属支架。

　　：置入支架会有并发症吗？

　　王坚大夫：有的。如胰腺炎、胆管炎、出血、十二指肠穿孔等

　　放化疗和微创治疗

　　：哪些患者需要做术前放化疗？

　　王坚大夫：不能做，也不需要做。首先，肝门胆管癌对放化疗都不敏感。其次，很多患者术前都有黄疸，此时身体不能耐受化疗。再次，放疗会造成脏器粘连，术前做会增加手术的难度。

　　：哪些患者术后要辅助放化疗？

　　王坚大夫：术后可以做些辅助化疗。若是真的没有开干净，可以适当做放疗。但总体效果都不理想。

　　：术后患者在护理方面有无特殊注意事项？

　　王坚大夫：术后早期要注意并发症的防治，保持各种引流管道通畅、不要滑脱，鼓励早期起床活动防止坠积性肺炎；远期要定期随访，防治复发。

　　治疗费用

　　：肝门胆管手术需要多少费用？

　　王坚大夫：常规手术费在6―8万。

　　：用cusa刀的费用是多少？

　　王坚大夫：cusa可反复消毒使用，一台手术仅增加500元费用。

　　就诊指南

　　：一旦确诊肝门胆管癌，要准备什么资料？

　　王坚大夫：要带上所有以往检查报告，包括肝功能、血清肿瘤标志物检查、磁共振、CT等。首次就诊时最好患者本人能到。

　　：请介绍一下您的门诊时间。

　　王坚大夫：每周二上午是专家门诊，下午是特需门诊。

　　首次就诊的患者如果挂不上号，可以直接到门诊找我加号。门诊地点：上海市浦东新区浦建路160号 仁济东院

　　门诊五楼专家门诊（周二上午），8号楼3楼特需门诊（周二下午）