龚伟 刘颖斌

　　胆总管囊肿(choledochal cyst)或称胆总管囊性扩张，表现为肝外胆管或肝内胆管的囊性扩张或两者并存。最早由Vater和Ezler于1723年发现解剖上异常，1852年Douglas首次报道临床病例，Alonso-Lej在1959年首次作了系统的临床和解剖学上的详细报道。胆总管囊肿多属先天性发育畸形。女性与男性比例大约为3～4∶1。发病原因主要认为是先天性发育不良所致如:1.胆管壁薄弱，管壁的支撑组织的先天性缺损，或异位胰腺组织使管壁处于低张状态。2.胆总管远端梗阻，致管内压力增加引起扩张。梗阻原因可以为先天性闭锁；胆管发育期上皮细胞异常增生而产生狭窄；胆总管远端自律神经不平衡而发生痉挛；Oddi括约肌的神经肌肉共济失调；由胆总管十二指肠连接部成角产生瓣膜样结构，造成梗阻。最近的研究发现先天性胆总管囊肿与胰胆管合流异常关系密切。大多数的胆总管囊肿存在着胰胆管汇流异常(anomalous pancreatobiliary junction [APBJ])，胰胆管汇流异常的特点是主胰管汇入胆总管1cm以上以致更远至Vater壶腹处（P―B型）或胆总管汇入主胰管（B―P型）。Miyano和Yamataka研究发现90%以上的胆总管囊肿患者存在胰胆管汇流异常。Ｋｏｍｉ等报告，胆总管囊肿中，伴胰胆管合流异常者占92．2%。陈炯等在52例无先天性胆管囊性扩张型APBJ中胰管注入胆总管32例、胆总管汇入胰管20例。胰液逆流进入胆总管，碱性条件下胰腺酶原激活后可造成胆总管炎症和管壁的薄弱。上海新华医院普外科龚伟

　　胆总管囊肿的分型

　　根据Alonso-Lej的研究结果一般分为3型。Todani在此基础上进一步细分为5型：Ⅰ型:胆总管囊肿扩张; Ⅱ型:肝外胆管憩室;Ⅲ型:胆总管末端胆总管囊肿; Ⅳa 型:肝内及肝外胆管多发囊肿; Ⅳb型:肝外胆管多发囊肿; Ⅴ型:肝内胆管单发或多发囊肿(Caroli 病) 。

　　胆总管囊肿西方国家较为少见，亚洲多见，日本学者报道较多，Miyano及Yamataka报道在日本其发病率为千分之一。

　　胆总管囊肿与胆管癌

　　胆总管囊肿主要的并发症为胆总管远端梗阻而淤胆肿大，甚至发生胆汁性肝硬化，从而引起门脉高压症。亦可因门脉直接受囊肿压迫，而产生门脉高压症。囊肿感染可引起肝内胆管炎，甚至多发性肝脓肿，以及大肠埃希杆菌败血症。囊肿破裂，或因试探穿刺发生漏泄，可引起弥漫性腹膜炎。先天性胆总管囊肿伴胰胆管合流异常时，随年龄增长癌变率明显增高，最近在不合并胆总管囊肿的胰胆管合流异常病例中，发生胆道癌的报道逐渐增多，其癌变的部位以胆囊为多。近年来，对本病的癌变机制研究较多，主要有如下几种学说：1：胰液反流破坏学说：由于胰液的分泌压明显高于胆道压，胰液反流入胆道，各种胰酶被激活，激活的胰酶对胆道粘膜产生破坏作用，致胆道粘膜脱落，细胞浸润，修复后再破坏的过程中发生上皮化生而致癌。有学者对先天性胆总管囊肿的囊壁进行组织学观察，发现有类似肠上皮细胞的结构，即上皮化生，可能是癌前期病变。2：胆汁中的致突变物质致癌学说：有作者在胰胆管合流异常的胆汁中检测到有致突变物质，认为致突变物质可能是诱发癌变的因子。故早期诊断及时行根治手术实属重要。3：胆汁酸致癌学说：胆汁酸的代谢产物胆酸和脱氧胆酸在胰胆合流异常和胰液向胆道的逆流的情况下，这两种胆酸的含量明显增加。另外，正常情况下含量极微少的石胆酸在胰胆合流异常患者胆汁中明显增多，而这种胆酸已被证实对胆汁中致突变性的产生具有促进作用。因此早期诊断及时行根治手术非常重要。

　　胆总管囊肿的手术及其与胆管癌的关系

　　囊肿的癌变既可发生在未手术的胆总管囊肿的原发性癌变亦可发生在囊肿手术后，因此手术方式的选择关系到囊肿的癌变问题。原则上，患者确诊后应尽早手术。早期手术可使胰胆分流,这对预防囊肿癌变有重要意义。理想的手术方式是尽早切除囊肿、重建胆道,防止肝硬化、胆道反复感染而致的粘膜恶变。同时年龄越小,囊肿感染越轻,囊肿壁粘连越轻,越容易剥离,出血也相对较少。目前胆总管囊肿治疗上的共识，为力求切除胆总管囊肿以消除病变，行Roux―en―Y肝管空肠吻合以重建胆道，进行胆胰分流，预防癌变。囊肿外引流术一般只用于发生急性化脓性胆道感染时的暂时引流减压，以利于择期手术。囊肿十二指肠引流术一般只适于小儿，病情急不宜做复杂手术，作为应急性手术，二期再做彻底手术。单纯的Roux―en-Y空肠囊肿吻合内引流术，由于病变的囊肿壁未切除,病灶仍然存在,术后症状常反复发作。另外，肠内容物反流和囊肿内内容物滞留,易并发感染、结石、吻合口狭窄等, 伴有较高的并发症发生率，影响患者术后生存质量,且囊肿内引流术后癌变较高,常需再次手术，现已被摒弃。I、Ⅱ、Ⅳ型先天性肝囊肿切除，肝管空肠Roux―en―Y吻合术已是目前的标准。胰胆分流和胆肠通道的重建不一定要切除囊肿全层，因癌变起源于粘膜，因此只要切除粘膜层，就能达到预防癌变的目的。Iv型和V型(Caroli病)的治疗方案还存在争议。对于Ⅳ型目前主张采用囊肿切除、胆管空肠吻合术，效果良好，但要术后定期随访复查。Caroli病的癌变率比正常肝胆管的癌变高出100倍，比肝内胆管结石时肝胆管癌的发生率高出l0倍。局限于一侧肝叶的Caroli病行一侧肝叶切除或半肝切除对中央型复杂的伴反复感染的Caroli病，可考虑肝移植。

　　癌变也可发生于囊肿以外的胆道系统、肝脏和胰腺。在日本Kabayashi和Ishibashi报告的881例胆总管囊肿病例中，癌变率为17．5％，其中胆管癌占57．8％ ，胆囊癌占40．3％ ，肝癌0．6％ ，胰腺癌1．3％ 。原发性癌变病人年龄平均为50岁，囊肿内引流术后癌变的病人年龄平均为35岁，内引流术时病人的年龄平均为25岁，故从内引流术至癌变的平均时间

　　约有10年。原发性癌变的部位可在胆管(53％)或胆囊(46％ )，而内弓【流术后，85％ 的癌变发生在残留的囊肿。施行胆总管囊肿部分切除后，遗留的部分囊肿胆管壁虽然仍可发生癌变，但其发生率则大为降低。最近的文献报道已证实：手术未切除囊肿的病例或行内引流术后的病例，随年龄的增长，胆管癌变的机率增加。彭淑牖等报道18例囊肿癌变病例中，11例为囊肿内引流术后，值得重视。