勃起功能障碍

　　勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）是男性最常见的性功能障碍之一，1993年美国NIH（National Institute of Health）把ED定义为“男性阴茎不能达到或维持充分勃起以进行满意性交的性功能障碍”。新定义中ED不仅指阴茎不能勃起，而且还包括阴茎不能维持勃起，即性生活中阴茎勃起时间不够。北京大学第三医院男科唐文豪

　　一、勃起功能障碍的流行病学

　　ED的流行病学主要研究ED在一般人群和特殊人群中分布情况和ED的危险因子。由于传统上对性问题的避讳，很多患者不去就医或不能坦诉自己的病情，相关的研究也起步较晚；现有的资料主要来自白种人，其中多数又是针对老年男性和泌尿外科或男科门诊就诊的患者等特殊人群，所以目前ED流行病学研究尚不尽人意。

　　由Feldman等进行的马萨诸塞男性老龄化研究（Massachusetts Male Aging Study, MMAS）是目前最全面、最规范和最可信的关于勃起功能障碍的流行病学研究，这项研究共随机抽取了1290名40～70岁的男性，其患病率为52.0±1.3%，据此资料推断美国男性此年龄段约有1800万人患有ED；但MMAS调查中的1290名男性主要是城镇中产阶级的白种男性。中国的冷静调查了1582名城市男性，ED的患病率为73.1%。由于ED暴露性差、概念的变迁以及人群选择等问题，故现有资料尚不能得出ED在一般人群中的患病率。

　　ED的危险因子主要有年龄、心理因素、躯体疾病、药物、外伤手术等医源性因素和不良生活方式等。

　　㈠ 年龄

　　随着年龄的增加，除了性欲下降，勃起功能也会发生很大变化；阴茎的敏感度也会下降，阴茎达到勃起所需时间延长；心理刺激对阴茎勃起影响下降，阴茎勃起将更多地依赖躯体刺激；阴茎夜间勃起的频率和持续时间也会减少；同时，性交时性快感与射精时的力度和精液量也会下降。

　　一般认为随着年龄增长，ED患病率有增加的趋势。1992年NIH共识会议（NIH Consensus Conference）认为：年龄是与ED关系密切的间接危险因子，它能提高直接危险因子致病的可能性。

　　㈡ 心理因素

　　心理因素通过特殊机制导致ED发生。MMAS研究发现：严重精神压抑者、脾气暴躁者和有强烈统治欲的男性中，中度ED的患病率分别为35%、35%和15%；重度ED患病率分别为16%、19%和7.9%。器质性勃起功能障碍长期得不到有效治疗，会加重患者的心理负担，后者会使病情进一步加重，甚至转变为矛盾的主要方面。

　　㈢ 躯体疾病

　　传统观点认为，引起ED的原因中，器质性原因占10%左右，心理性原因占90%左右。然而随着男科学的发展和许多新的诊疗技术的应用，人们发现单纯心理性或单纯器质性勃起功能障碍很少，绝大部分是两者兼而有之。

　　勃起功能障碍主要与下列躯体疾病有关（其相应的患病率见表1）：心血管疾病本身的危险因子如年龄、高血脂、吸烟等亦为ED的危险因子，研究提示ED开始治疗前应评价患者的心血管状态，因为ED可能是全身动脉粥样硬化的局部表现。糖尿病可导致全身血管和神经病变，从而可能引起ED。研究发现血清总胆固醇越高、高密度脂蛋白越低，发生ED的可能性就越大。另外，慢性肾功不全、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲状腺疾病、阴茎硬结症等躯体疾病均可导致ED。

　　表1：常见躯体疾病ED的患病率

　　          疾病                   ED的患病率（%）    

　　        缺血性心脏病                  61

　　高血压                        15

　　        外周血管病                    86

　　        动脉硬化                      40

　　糖尿病（I型）                 49

　　        糖尿病（II型）                71

　　        慢性肾功不全（接受透析的患者）50～75

　　        多发性硬化病                  71

　　        中风                          86

　　        阴茎硬结症                    30～75

　　        溃疡病                        18

　　        关节炎                        15

　　        过敏症                        12

　　        肝硬化（酒精性）              50～70

　　        肝硬化（非酒精性）            25

　　        慢阻肺                        30

　　重度抑郁症                   90

　　㈣ 药物

　　有研究表明，与药物有关的ED占25%，但这些资料多来自临床经验、个案报道等，缺乏严格的循证医学方面的研究。常见与ED有关的药物见表2。

　　表2：常见与ED有关的药物

　　药物分类              药物

　　           利尿药                噻嗪类利尿药、安体舒通

　　           降压药                可乐定、甲基多巴、利血平、β受体阻滞剂、胍乙啶、异搏定

　　           心脏病药物            冠心平、地高辛

　　           抗抑郁药              三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、锂剂

　　           H2受体阻滞剂          雷尼替丁、西眯替叮

　　           激素类药物             雌激素、黄体酮、皮质激素、环丙孕酮、促性腺激素释放激素类似物

　　           细胞毒性药物           环磷酰胺、甲氨蝶呤

　　           抗胆碱类药物           磷酸丙吡胺、胃复安

　　           安定药                 甲哌硫丙嗪

　　           其他                   保列治、非甾体抗炎药

　　㈤ 外伤、手术等医源性因素

　　任何损伤阴茎神经支配、血管供应和雄激素来源的外伤或手术，包括由此引起的心理性因素都可能导致ED。可能影响男性勃起功能的手术见表3。

　　表3：常见影响勃起功能的外科手术

　　手术分类                    常见手术

　　易损伤勃起中枢的手术         脑部手术（颅内肿瘤和血管病变的手术等）、脊椎手术（如腰椎融合术、脊髓和腰骶部肿瘤手术等）

　　易损伤交感神经的手术          腹膜后淋巴清扫术、交感神经切除术等

　　易损伤盆腔副交感神经的手术   根治性全膀胱切除术、根治性前列腺切除术、腹会阴联合径路直肠切除术、经腹直肠切除术、良性前列腺切除术和尿道手术等

　　可能影响阴茎血供的手术        双侧髂内动脉结扎术、肾移植术、阴茎异常勃起分流术、主动脉-髂血管的手术等

　　可能损伤阴茎海绵体的手术      阴茎硬结症的斑快切除术等

　　影响雄激素来源的手术          双侧睾丸切除术等

　　㈥ 不良生活方式

　　一些研究提示吸烟是ED的独立危险因子，且可能协同或增强其它危险因子的作用，但ED的发病率与当前或终生吸烟量无依赖关系。饮酒能提高欲望，但可能会降低性功能。长期吸毒的男性患ED的可能性也会增加。

　　二、阴茎勃起的生理

　　从本质上说，阴茎勃起过程是一系列神经血管活动，控制阴茎勃起与松弛的神经主要有交感神经和副交感神经。没有受到性刺激时，以交感神经作用为主，动脉平滑肌收缩，阴茎海绵体小梁也收缩，小梁间隙空虚，动脉流入量明显减少并与静脉流出量基本平衡，阴茎处于疲软状态；当受到性刺激副交感神经作用为主时，动脉平滑肌舒张，动脉流入量急剧增加，同时阴茎海绵体小梁松弛，小梁间隙扩大，压迫白膜下小静脉，静脉流出量减少，阴茎勃起(见图1)。

　　图1：阴茎勃起机制模式图。

　　勃起分为反射性勃起、心因性勃起和夜间勃起。反射性勃起是指感观刺激通过阴部神经和骶l性中枢产生的勃起。反射性勃起是通过神经反射完成的，其反射弧的传入神经为阴茎背神经和会阴神经，传出神经为骶部的副交感神经。脊髓、脊神经根、盆神经、会阴神经以及海绵体神经的损伤会导致发射性勃起的消失；脊髓损伤对勃起功能的影响与损伤高度有关，脊髓胸段以上的损伤影响不大，以下部位的损伤则会产生严重的影响，甚至导致反射性勃起的消失。心因性勃起是大脑产生的性意识所引起的阴茎勃起。心因性勃起与反射性勃起相互协同，心因性勃起在年轻人中多见，随年龄的增加而逐渐减少。夜间勃起，又称夜间阴茎肿胀（nocturnal penile tumescene, NPT）是指发生在睡眠中快速动眼时相的阴茎勃起。包括婴儿和老年男性在内的所有健康男性都会发生NPT ，NPT的机理尚未发现，但大多数研究者认为与睡眠时中枢神经系统传递信息至骶部副交感神经丛有关。正常男性每晚平均有三次以上的NPT，总共大约100分钟。NPT的有无是临床上鉴别心理性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍的重要方面。

　　一般来说，阴茎勃起功能随着年龄增加而减低。随着年龄的增加，阴茎可能需要更强的刺激来达到勃起，并且性高潮的强烈性、性生活的频率都有减弱的趋势，同时两次勃起的间隔时间也会延长。但随着年龄的增加，各种疾病的罹患率和各种药物的使用率都会相应地增加，因此，有时勃起功能障碍的变化很难区分为是由于老龄引起的还是由于疾病或药物引起的。

　　三、勃起功能障碍的病理生理学分类

　　从病理生理学角度，ED主要分为心理性、动脉性、静脉性、内分泌性、神经性和医源性ED等。

　　心理性ED。正常性交除了要求双方有健全的神经、血管和内分泌等方面的生理功能，还要求双方心理上是健康的。如果夫妻之间感情淡漠、性交环境不佳、存在影响性刺激和性兴奋反应的因素等，则可能导致ED。心理方面问题主要有易患因素，如压制性教育、性教育缺乏、性创伤史和家庭关系的困饶等；促成因素，如老龄、配偶不忠、对性生活不合理的过高期望、压制与焦虑和失去伴侣等；维持因素，如性交焦虑、性伴侣的吸引力下降、性交流的缺乏和性伴侣间的一般关系较差等。

　　动脉性ED。各种影响阴茎内外动脉的疾病，只要影响了阴茎的血供，都可能导致ED。最常见的动脉病变为动脉粥样硬化，从主动脉到阴茎动脉的任何部位发生动脉粥样硬化均可导致ED。此外，主动脉-髂动脉手术、肾移植等医源性因素；骨盆骨折、会阴闭合伤等外伤以及放疗和异常勃起损伤动脉时都可引起ED。

　　静脉性ED。正常勃起功能的维持除了要有充足的动脉血流入，还要求有正常的静脉闭合机制，如果静脉闭合机制障碍，将使大量血液从未闭合的静脉流出阴茎。静脉性ED主要由于先天性或手术造成的异常静脉通道和平滑肌功能障碍或白膜功能受损造成的静脉闭合机制障碍引起的。

　　内分泌性ED。睾酮是维持正常勃起的一个重要因素，原发性或继发性性腺功能减退症可能导致血清睾酮水平降低，从而引起ED。甲状腺功能异常可影响下丘脑-垂体-睾丸轴，也可导致ED。

　　神经性ED。中枢或外周神经损伤也可导致ED。此外，药物或手术等医源性因素也可导致ED。

　　四、勃起功能障碍的诊断

　　可通过详细询问病史、进行体格检查和必要的实验室检查来诊断ED。

　　㈠ 病史

　　一份详尽的病史对于临床医生非常重要，因为它往往可以提示疾病的病因，从而有助于疾病的诊断和治疗。病史询问包括现病史和既往史等。由于受传统观念的影响，ED患者往往对自己的病情难于启齿，因此患者就诊环境应该安静舒适，泌尿外科或男科医师应争取患者的信任，以便获取客观详细的临床资料。

　　现病史应主要回答以下3个问题：⒈除了ED之外，患者是否合并其它性功能障碍？临床上，ED患者往往同时伴有早泄，有些患者还伴有射精异常和性欲减退等性功能障碍。⒉勃起功能障碍的程度？这主要根据国际勃起功能评分-5（International Index of Erectile Function 5, IIEF-5）来进行。⒊是心理性ED还是器质性ED？两者病史方面的鉴别要点见表5。

　　表4：在病史方面，心理性ED和器质性ED的鉴别要点

　　                          心理性                       器质性                     

　　发病                  突然                           缓慢

　　病程                  断续                           持续

　　直接原因              有心理性原因                   无心理性原因

　　条件                  与有的性伴侣能勃起             任何情况下都不能勃起                                  

　　晨间勃起              有                             无             

　　夜间勃起              有                             无                             

　　手淫                  能正常勃起                     无勃起            

　　既往史。要进行精神心理、心血管系统、内分泌系统、神经系统、泌尿生殖系统等进行回顾，其中心血管系统和内分泌系统最为重要。此外，还要询问患者的用药情况、是否有外伤或手术史和患者是否吸烟饮酒等。

　　为了量化勃起功能障碍的程度，研究者设计了各种问卷，其中目前常用的是1995年O’Leary设计的男性性功能问卷(Brief Male Sexual Function Inventory for Urology)和1997年Rosen设计的IIEF。1998年Rosen又将IIEF的15个问题简化成5个问题：其中3个问题涉及勃起功能，1个问题涉及性生活总体满意度，还有一个问题涉及患者对阴茎勃起和维持阴茎勃起的信心，这就是著名的IIEF-5（见表5）。根据IIEF-5，可把勃起功能障碍分为：>21分，没有勃起功能障碍；12～21分为轻度勃起功能障碍；8～11分为中度勃起功能障碍；5～7分为重度勃起功能障碍，也称完全性勃起功能障碍。IIEF-5的敏感度为98%，特异性为88%。

　　表5：勃起功能国际问卷（IIEF-5）

　　问题

　　0分

　　1分

　　2分

　　3分

　　4分

　　5分

　　得分

　　1对阴茎勃起及维持勃起有多少信心                

　　很低

　　低

　　中等

　　高

　　很高

　　2受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地插入阴道

　　无性活动

　　几乎没有或完全没有

　　只有几次

　　有时或大约一半时间

　　大多数时候

　　几乎每次或每次

　　3性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎的勃起

　　没有尝试性交

　　几乎没有或完全没有

　　只有几次

　　有时或大约一半时间

　　大多数时候

　　几乎每次或每次

　　4性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难

　　没有尝试性交

　　非常困难

　　很困难

　　有困难

　　有点困难

　　不困难

　　5尝试性交时，是否感到满足

　　没有尝试性交

　　几乎没有或完全没有

　　只有几次

　　有时或大约一半时间

　　大多数时候

　　几乎每次或每次

　　㈡ 体格检查

　　应注意观察患者的体形、毛发及皮下脂肪分布、第二性征和有无男性乳房女性化等。还需测定血压和四肢脉搏，有无肝脾肿大等。应进行下腹部、下肢、会阴及阴茎的痛温觉和球海绵体反射等神经系统方面的检查。应注意检查患者阴茎大小、外形，包皮有无异常，仔细触诊阴茎海绵体；检查患者睾丸大小、质地，有无睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张等；行肛门指诊检查前列腺的情况。

　　㈢ 实验室检查

　　血常规、尿常规、空腹血糖、肝肾功能和血脂测定对于发现糖尿病、肝肾疾患和高脂血症等是很有帮助的。此外，尚需进行一些特殊检查。

　　1内分泌功能检测

　　激素检测是否作为常规检查尚存在争议，有研究者指出勃起功能障碍患者无需常规进行激素检测，只有患者有明显的性欲减退和出现相关体征才进行激素检测。激素检测主要有：

　　⑴睾酮

　　常采用放免法。但应注意睾酮分泌存在昼夜差异，分泌高峰出现在清晨，因此宜在上午8~9点钟抽血，1小时内每隔15~20分钟抽血一次，共3次，然后将血混在一起进行检测。但睾酮水平与勃起功能的关系仍不明确，只有2~20%的勃起功能障碍患者伴有睾酮水平的降低。

　　⑵泌乳素

　　多采用放免法。凡性欲与勃起功能同时下降者，尤其是年轻人，应高度怀疑垂体瘤造成的高泌乳素血症。当泌乳素≥20ng/ml时应怀疑有泌乳素瘤。

　　⑶LH和FSH

　　多采用放免法。LH和FSH的分泌呈脉冲式，抽血方法与睾酮相似，以混合血为宜。

　　⑷甲状腺激素

　　甲状腺功能异常可引起勃起功能障碍，凡怀疑有甲状腺功能亢进或功能低下者应检测甲状腺激素。

　　⑸GnRH刺激试验

　　正常成年男性注射GnRH 15分钟或30～60分钟后，LH升高为基础值的2倍以上。低于2倍则为反应低弱；高于3倍则为反应活跃；峰值出现在60分钟以后则为反应延迟。若注药后LH反应低弱或无反应，则提示垂体病变；若反应延迟，则提示下丘脑病变；若LH基础值低且对GnRH反应正常或活跃，则提示青春期发育迟缓的可能。

　　⑹克罗米芬刺激试验

　　克罗米芬具有抗雌激素作用，在下丘脑与内源性雌激素争夺受体，产生雌激素缺乏的效应，从而刺激下丘脑分泌释放GnRH，GnRH作用于垂体使LH和FSH分泌增加，LH又作用于睾丸间质的Leydig细胞，促进睾酮的分泌。正常成年男性在用药后第10天，LH较自身基础值升高50～250%，FSH升高30～200%，睾酮升高30～220%。如果GnRH刺激试验正常而对克罗米芬无反应，则提示病变在下丘脑；若对GnRH刺激无反应，提示病变在垂体。

　　⑺HCG刺激试验

　　HCG的作用类似于LH，可刺激睾丸间质Leydig细胞分泌睾酮。正常男性使用HCG后睾酮水平是用药前的2倍。HCG无反应，则提示睾丸间质细胞功能缺乏。

　　2阴茎血管功能检查

　　⑴阴茎肱动脉血压指数（penile brachial index, PBI）

　　采用Doppler超声监测仪测量阴茎两侧阴茎海绵体内动脉血压，其收缩压与肱动脉压的比值即为PBI。正常男性PBI＞0.75，40岁以下可能在0.6～0.7之间；PBI＜0.6提示有可能动脉供血障碍。

　　⑵阴茎海绵体内注射血管活性药物试验（intracavernous injection, ICI）

　　常用的药物有罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1（PGE1）。注射方法见图2（A、B和C）。检查的具体方法有多种，临床上可采用Juenemann的方法。此方法的分级标准：E0，阴茎没有膨胀；E1，阴茎开始膨胀；E2，阴茎中度膨胀；E3阴茎充分膨胀；E4，阴茎充分膨胀伴中等硬度；E5，阴茎充分膨胀伴充分硬度。具体操作：先在阴茎海绵体内注射含15 mg罂粟碱和0.5 mg酚妥拉明的混合注射液0.25 ml，如果阴茎勃起达到E4～E5级，则不再用药；如果阴茎勃起在E0～E3级，则增加用药量1 ml，2 ml 和3 ml（最大至3 ml），直至阴茎勃起达到E4～E5级。用药量0.25～0.5 ml时阴茎勃起能达到E4～E5级，则提示阴茎血管功能正常；用药量0.5～3 ml时阴茎勃起才能达到E4～E5级，则提示阴茎动脉或阴茎海绵体功能障碍；无反应者，即E0～E3级，则提示阴茎静脉或阴茎海绵体功能障碍。

　　图2：阴茎海绵体注射方法示意图。A、B图示注射部位；C图示注射角度。

　　⑶彩色双功能超声检查（Color Duplex Ultrasonography, CDU）

　　利用彩色双功能超声技术可检测阴茎动脉收缩期最大血流流率（PSV）、舒张末期血流流率（EDV）和阻抗指数（RI）（见图3A、B和C）。PSV是评估阴茎动脉血供的重要指标，其正常值有研究者定义为＞25 cm/s，有的则定义为＞28cm/s，低于此值则提示阴茎海绵体动脉可能存在异常。EDV是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标， EDV正常应＜5 cm/s，高于此值则提示可能存在阴茎背静脉闭合功能不全。RI是指（PSV－EDV）/PSV的比值。正常男性RI的平均值为0.99；单纯动脉功能不全的RI平均值为0.96，较正常略低，但两者之间无统计学上显著性差异；单纯静脉闭合功能不全的RI平均值为0.71；动静脉都异常者，RI为0.63。

　　图3 A：CDU记录的阴茎动脉波形示意图。

　　图3 B：CDU记录的正常阴茎动脉影像。

　　图3C：CDU记录的阴茎动脉供血不全的影像。

　　尽管CDU检查具有无创、简单、安全等优点，但由于操作者的操作技术、超声设备、各研究者选择的样本量以及测量间隔不同等因素，在临床上尚没有一个统一的超声检查标准。

　　⑷阴茎海绵体测压（Cavernosometry, CM）

　　CM的诊断指标主要有诱导勃起的灌注流率（IF）、维持勃起的灌注流率（MF）、IF/IM和压力跌差（PLC）。正常男性MF＜10 ml/min，通常＜5 ml/min；如果MF＞10 ml/min，则提示静脉闭合不全，MF＞40 ml/min，提示显著性静脉闭合不全。

　　⑸阴茎海绵体造影（Cavernosography）

　　ICI检查提示有静脉漏的患者可通过阴茎海绵体造影进一步明确静脉漏的部位。阴茎海绵体造影静脉漏的X线表现为：背深静脉和前列腺周静脉丛显影或背浅静脉显影；阴部内外静脉系统显影；阴茎浅静脉显影；尿道海绵体显影；少数患者表现为会阴丛显影（见图4A、B和C）。

　　图4A：阴茎海绵体造影手术。

　　图4B：正常勃起阴茎的海绵体造影影像。

　　图4C：静脉漏的海绵体造影影像。

　　⑹选择性阴茎动脉造影

　　选择性阴茎动脉造影是评估阴茎血供异常定位和定性的主要方法，是评价阴茎动脉血供的金标准。选择性阴茎动脉造影可清楚地观察到阴部动脉、阴茎背动脉、阴茎海面体动脉及其分支，一般对骨盆骨折后出现ED、年轻男性原发性ED且疑有阴部动脉血管畸形、主动脉或髂动脉狭窄或阻塞病变以及经药物治疗无效拟行血管重建术等患者，可考虑进行选择性阴茎动脉造影。但此项检查为有创检查，对伴有严重高血压、糖尿病、心机梗塞和脉管炎等疾病的患者，应禁忌进行（见图5A、B和C）。

　　图5A:正常阴茎动脉造影影像。箭头示阴部内动脉的三个终末分支。

　　图5B:髂内动脉狭窄和阴部内动脉远端堵塞的阴茎动脉造影影像。1，髂内动脉；2，臀上动脉；3，臀下动脉；4，闭孔动脉；5，阴部内动脉。

　　图5C:阴茎深动脉发育不全的阴茎动脉造影影像。1，闭孔动脉；2，阴部内动脉；3，阴茎深动脉；4，会阴动脉；5，阴茎背动脉。

　　3勃起功能障碍的神经检测

　　⑴海绵体肌电图（corpus cavernosum electromyogram, cc-EMG）

　　阴茎海绵体平滑肌分布有丰富的交感神经和副交感神经，记录海面体平滑肌的电位变化是评估自主神经整体功能的最直接的方法。研究表明：当上运动神经元损伤时（胸11以上的损伤），cc-EMG的电位时程延长至28秒～2分，而波幅和波宽与正常人相似，多见挥鞭样波，少见爆发波；当下运动神经元损伤时，cc-EMG可有短时程低幅波和短时程高幅波两种形态的电位变化。

　　⑵交感皮肤反应（sympathetic skin responses, SSR）

　　感觉或情感刺激可引起健康人自主神经系统活动，并引起交感－汗腺运动神经纤维支配区域皮肤电位变化，这就是SSR。有研究表明，ED患者SSR的平均波幅明显低于健康男性。

　　⑶骶l生殖反射时(sacral reflex latency, SRL)

　　生殖骶l反射弧的中枢位于骶l（S2~4），其传入支是阴部神经的感觉纤维，传出支是盆神经和海绵体神经中的副交感纤维。SRL是指从电流刺激开始到肌电反应开始，其正常值因各个实验室具体条件不同而有所不同，但SRL>50 ms则肯定提示异常。

　　⑷生殖皮层体感诱发电位（cotical pudendal evoked potentials, CPEPs）

　　CPEPs是检测阴茎背神经到大脑皮层生殖投射区的神经传导通路是否正常的方法。正常人的PI波潜伏期<45 ms。

　　⑸生殖脊髓体感诱发电位(spinal pudendal evoked potentials, SPEPs)

　　SPEPs基本与CPEPs一致，只不过SPEPs是检测神经传导通路外周部分的；若与CPEPs结合，则可以对病损进行定位诊断。正常男性从电刺激到N1波起始处的潜伏期<13 ms。

　　⑹生殖皮层运动诱发电位(cortical motor evoked potentials, CMEPs)

　　CMEPs是用于检测大脑皮层生殖运动区到阴茎海绵体之间神经传导通路结构与功能的方法。正常男性从刺激开始到肌电反应起始处的潜伏期应<26 ms。

　　⑺生殖脊髓运动诱发电位(spinal motor evoked potentials, SMEPs)

　　SMEPs基本与CMEPs一致，只不过SMEPs是检测运动传导通路外周部分的；若与CMEPs结合，则可以对病损进行定位诊断。正常男性从电刺激到肌电反应波起始处的潜伏期<10 ms。

　　4夜间阴茎胀大试验(nocturnal penile tumescence, NPT)

　　健康男性一生中总有夜间阴茎勃起，因为熟睡中影响勃起功能的情绪紧张、焦虑等心理性因素并不存在，所以NPT是鉴别心理性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍的最佳方法。NPT检测一般持续三夜，第一夜由于患者不适应测试环境，所以资料可靠性差；第二夜的资料较可靠；第三夜通常进行睡眠干扰试验。NPT的测量方法不同，其正常值也不同。NPT的测量方法主要有：

　　⑴纸带或Snap-Gauge试验

　　在夜间临睡前将含有3种不同拉力条带的测试环固定在阴茎上，次日清晨观察拉力条带是否拉断。该方法简单，费用十分低廉，但精确性差。

　　⑵硬度测试仪（Regiscan）

　　Regiscan不仅能观测夜间阴茎勃起时的膨胀度，而且还能观测阴茎勃起时的硬度。Regiscan是一种无创性检查，其正常参考值为：每晚勃起频率为3～6次，每次勃起时间10～15分钟，膨胀＞2~3 cm，硬度超过70％（见图6A和B）。

　　图6A：正常夜间阴茎勃起。

　　图6A：异常夜间阴茎勃起：频率减少，硬度和膨胀度不够。

　　5 VISER勃起功能障碍分析仪

　　VESER(vascular indication of sexual excitation response)是在1999年AUA年会上加拿大Laborie公司根据法国Pierre Lavoisiter医生思路设计的能检测阴茎粗细、硬度、海绵体内压曲线和血流等多参数的综合分析仪。VISER勃起功能障碍分析仪对动脉性、静脉性等病因诊断很有帮助。

　　五、阴茎勃起功能障碍的治疗

　　20世纪70年代以前，人们多采用心理治疗和一些药物经验性治疗，但收效甚微；20世纪70年代阴茎假体植入开始应用于临床，推动了ED的治疗；80年代，血管活性药物的局部注射又掀开了ED治疗新的一页；90年代，美国辉瑞公司的万艾可（Viagra）上市，成为ED治疗具有历史意义的里程碑。

　　现代ED的一线治疗为心理治疗、口服药物和负压吸引装置；二线治疗为经尿道给药和海绵体内注射疗法；阴茎假体植入为三线疗法（见图7）。

　　图7：治疗ED的各种器具：从左上方顺时针方向开始分别为：阴茎植入器，海棉体注射器，真空气筒，可弯曲的阴茎植入物，万艾可药丸和MUSE系统。

　　㈠心理治疗

　　在20世纪60年代以前，主要采用精神分析的方法进行心理治疗，它来源于弗洛伊德的理论，认为性功能障碍是由潜意识里的心理冲突所造成的，因此只有通过自由联想、释梦等方法，暴露出潜意识中的心理冲突才能解决这些潜在的矛盾，从而治愈疾病。到20世纪60年代末期，Masters和Johnson则认为行为模式是通过学习而来的，性功能障碍的问题是由于过去学习过程中条件反射的形成或习惯的建立受到干扰的结果，因此他们认为性的问题是有障碍的行为，而不是潜意识的内心冲突。20世纪70年代，Kaplan把精神分析治疗和行为疗法有机地结合起来，并进行完善，从而使性心理治疗发展到今天。

　　目前最重要的心里治疗是性感集中训练，其目的在于解除双方的焦虑心理，增进双方的沟通和交流，从而逐步改善双方的性功能。性感集中训练主要包括三个阶段：非生殖器官性感集中训练阶段，生殖器官性感集中训练阶段和阴茎插入训练阶段。性感集中训练治疗勃起功能障碍的有效率为21~81％；但对于性欲低下、双方关系不好或双方对治疗的愿望并不强烈者，性心理治疗的效果不佳。

　　㈡口服药物

　　口服药物是目前治疗ED的首选方法，根据其作用部位可分为中枢性和外周性；根据其作用机制又可分为启动剂和调节剂（见表6）。

　　表6：治疗ED药物的分类

　　启动剂                 调节剂           

　　中枢                           阿朴吗啡                        睾酮制剂、曲唑酮 

　　外周                    血管活性药物局部注射（PGE1、        PDE-5抑制剂（Sildenafil, Tadalafil,

　　酚妥拉明、育亨宾等）                 Vardenafil等）                                                                                                                                  

　　1 a肾上腺素能受体阻滞剂

　　主要有育亨宾（Yuhimbin）和酚妥拉明。

　　育亨宾通过选择性地阻断突触前膜的a2肾上腺素能受体使阴茎血管平滑肌松弛，从而使阴茎动脉和海绵窦内血量增加，阴茎勃起。育亨宾对心理性ED有一定疗效，但对器质性ED疗效甚微。育亨宾的常用剂量为20~30 mg/天，副作用有恶心、头疼、消化不良等。

　　酚妥拉明通过阻断突触前膜的a2受体和突触后膜的a1受体而使阴茎动脉，尤其是小动脉血管平滑肌舒张，阴茎血流量增加，阴茎勃起；但酚妥拉明对阴茎海绵窦平滑肌的松弛作用不明显。由于酚妥拉明口服效果尚不确定且副作用大，因此临床上多与罂粟碱等联合用于阴茎海绵体内注射疗法。

　　2 多巴胺类

　　阿朴吗啡是D2受体激动剂，通过刺激下丘脑室旁核的D2受体，提高性欲；并通过脑、脊髓传导至阴茎，使阴茎充血勃起。目前认为阿朴吗啡的最佳适应症是有部分勃起功能的ED患者；该药的副作用主要有恶心、头疼和头晕等。尽管并不完全禁忌阿朴吗啡与硝酸盐类药物同时服用，但也应当慎用。

　　阿朴吗啡注射剂常用剂量为0.25~1 mg皮下注射。另外，2001年5月，欧盟正式批准盐酸阿朴吗啡（含片）上市，其商品名为Uprima和Ixense。

　　3 5-羟色胺（5-HT）受体阻滞剂

　　曲唑酮（Trazodone）能选择性地抑制中枢对5-HT的再摄取，提高中枢5-HT受体周围5-HT的浓度，影响性中枢，从而提高性欲和改善性功能；另外，曲唑酮还有a-肾上腺受体阻滞剂的作用，松弛阴茎海绵体平滑肌的张力，改善勃起功能。该药的主要副作用为嗜睡和镇静。

　　4 磷酸二酯酶5抑制剂( phosphodiesterase type 5 inhibitor, PDE-5抑制剂)

　　阴茎内皮细胞和副交感神经末梢释放的NO是阴茎海绵体平滑肌松弛最重要的物质。受到性刺激时，NO刺激鸟苷酸环化酶，使鸟苷三磷酸（GPT）转化成环鸟苷单磷酸（cGMP），引起阴茎平滑肌细胞内钙离子浓度降低，海绵体平滑肌松弛，阴茎勃起；磷酸二酯酶（PDE）可分解cGMP和cAMP，使cGMP转化成无活性的GMP；PDE的抑制剂则能抑制cGMP的分解，提高cGMP的浓度，促进阴茎勃起。阴茎海绵体平滑肌的PDE有四种同工酶：PDE-2、PDE-3、PDE-4和PDE-5，其中PDE-5具有组织特异性，是阴茎勃起的最重要因素（见图8）。

　　图8：阴茎勃起的分子机制。

　　第一代PDE-5抑制剂Sildenafil（西地那非），其商品名为Viagra（万艾可），1998年3月由美国FDA批准上市，从而掀开了ED治疗史上具有革命性的一页。目前具有更高选择性的第二代PDE-5抑制剂也已进入临床或正在研制中，其中德国Bayer公司开发的Vardenafil (伐地那非)，其商品名为Levitra（力维拉）和美国Lilly公司开发的Tadalafil（他打拉非），其商品名为Cialis（希爱力，有人译为犀利士），较具代表性，另外还有代号为T-1032、DA-8159等新药也在研制中。

　　Sildenafil、Vardenafil和Tadalafil对PDE亚型的选择性详见表7。在治疗剂量下，三种药物对PDE-5具有高度选择性；对PDE-1、 PDE-6和 PDE-11有轻度的抑制作用；对于其他的PDE同工酶则几乎没有抑制作用。PDE-1主要存在于心血管系统，对其选择性越高则潮红、发热等副作用的发生率也就越高；PDE-6主要存在于视网膜的视锥和视杆细胞内，对其选择性越高则视觉障碍的发生率也就越高；PDE-11主要存在于骨骼肌、睾丸、肝、肾等器官，对其选择性越高则背痛和肌肉痛的发生率也就越高。Sildenafil和Vardenafil对PDE-1和PDE-6的选择性较Tadalafil高；而Tadalafil对PDE-11的选择性高于Sildenafil和Vardenafil，因此，使用Tadalafil较易出现背痛和肌肉痛。

　　表7：3种PDE-5抑制剂抑制50% PDE同工酶活性时的浓度（nmol/L）

　　 PDE亚型             Sildenafil                Vardenafil              Tadalafil

　　PDE-1                  281                     70                   ＞30,000

　　PDE-2                  ＞30,000                 6,200                 ＞100,000

　　PDE-3                  16,200                   ＞1,000               ＞100,000

　　PDE-4                  7,680                    6,100                 ＞100,000

　　PDE-5                  3.9                      0.7                    1.05

　　PDE-6(视杆细胞)         37                      17.5                   1,260

　　PDE-6(视锥细胞)         34                      3                      1,300

　　PDE-7                  21,300                   ＞30,000               ＞100,000

　　PDE-8                  29,800                   ＞30,000               ＞100,000

　　PDE-9                  2,610                    581                    ＞100,000

　　PDE-10                 9,800                    ＞3,000                 ＞100,000

　　PDE-11                 2,730                    162                     37

　　药物的药代学特征详见表8。Sildenafil、Vardenafil和Tadalafil的半衰期分别为3.7、4.8和17.5小时，因此在临床上可给患者如下建议：如果准备每周同房一次，则用Sildenafil或Vardenafil；如果准备每周同房2~3次，则可选用Tadalafil。因为三种药物均由肝药酶CYP3A4代谢，因此均不易与肝药酶CYP3A4抑制剂同用；肝药酶CYP3A4诱导剂可降低药物疗效。使用Sildenafil前不应食用太油腻的食物以免较低药物的效果，而Vardenafil和Tadalafil则基本不受饮食影响。

　　表8：3种PDE-5抑制剂的药代学特征

　　Sildenafil               Vardenafil               Tadalafil

　　剂量（mg）                 100                          40                        20

　　达峰时间（小时）            1                            0.7                       2

　　峰浓度（mg/l）              560                           51                       378

　　半衰期（小时）              3.7                           4.8                       17.5

　　表观分布容积（L）          105                           208                       63 

　　蛋白质结合率（%）          84                            93.3～95.3                 94

　　起效时间（分钟）            27                            26                        45

　　持续时间（小时）            2～4                          4～5                      36

　　肝代谢酶                    CYP3A4/2C9                   CYP3A4                  CYP3A4

　　酒精是否有影响               无                            无                       无

　　于食物的相互作用      与低脂饮食无，与高脂饮食有    与低脂饮食无，与高脂饮食有      无     

　　随着年龄增加          半衰期延长，需要调整     半衰期延长，需要调整？   半衰期延长，需要调整？

　　三种药物的疗效和主要副作用详见表9。迄今为止全世界已开出4000多万张万艾可处方，服用者超过2000多万人。三种药物具有共同的禁忌症：禁与硝酸酯类药物和肝药酶CYP3A4抑制剂同用；严重低血压患者禁用和有严重心血管疾病、近期有过心脏病发作和卒中患者也不宜使用。三种药物的主要副作用为头疼、面部潮红和消化不良等；使用Sildenafil和Vardenafil还会出现蓝绿色辨识障碍的问题；使用Tadalafil则会出现背痛和肌肉痛的问题。

　　表9：3种PDE-5抑制剂的疗效和不良反应发生率（%）

　　                      Sildenafil                Vardenafil              Tadalafil

　　药物剂量(mg)           25～100                 20                     20

　　有效率（%）           80.8                     80.9                   81

　　成功性交率（%）       69                       66.7                   75

　　头疼（%）             15                       21                    14.5

　　消化不良（%）         7                        6                     12.3

　　头晕（%）             7.4                       4                     2.3

　　面部潮红（%）         11.4                      13                    4.1

　　鼻塞（%）             3.6                       17                    4.3

　　背疼（%）         临床研究中未观察到         临床研究中未观察到      6.5

　　肌肉疼痛（%）      临床研究中未观察到        临床研究中未观察到      5.7

　　视觉异常（%）         3.8                     临床研究中未观察到      0.1

　　㈢负压吸引装置

　　药物治疗尽管是一种有效的方法，但对一些器质性勃起功能障碍或难治性心理性勃起功能障碍患者效果不佳，因此寻找一种有效的机械装置成为许多研究者的目标。早在1917年美国人Lederer就设计出一种真空助勃装置，但未在临床推广。1960年，Geddings Osbon开发出真空缩窄装置（vacuum constrict