王黎明  祁国荣  路 霖  湛守清  王 强  庞云峰 付建学  杨延平 徐效龙

摘 要 我们医院在1991年~2011年共收治动脉导管未闭（PDA）患者2600余例，其中90％PDA直径4~16mm之间，这类患者不论是介入封堵还是手术结扎相对容易，结合临床我们体会到：当儿童PDA直径≥16mm，成人PDA直径≥19mm以上者不论介入封堵还是手术结扎或体外循环直视闭合的风险和并发症明显增加，具有较高的并发症和死亡率，对于这类病例的治疗目前在临床实际中处于两难的境地(1、3、4、2)……，而主动脉腔内覆膜支架隔绝技术相对安全可靠、风险和并发症均很低，已成为当前治疗成人巨大型动脉导管未闭唯一安全有效的首选方法1、2、5）。我院在2010年12月~2011年6月，共收治7例，取得了明显的临床疗效，现报告如下：青海省心血管病专科医院心外科王黎明

临床资料  本组7例，男性,5例，女性2例，年龄23岁～42岁（平均26.4±2.0岁），体重47kg～56 kg（平均53±2.1 kg），均经临床、心电图、x光片及超声心动图提示为动脉水平左向右分流，均确诊为巨大型动脉导管未闭，其直径19mm～26mm（平均23.4±2.0mm）。均查体时胸骨左缘2肋间可听到Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉第二音亢进，其中66例可触及收缩期震颤。其中合并中度肺动脉高压者5例（占71.42％，5/7），合并重度肺动脉高压者2例（占28.57％，2/7）。QP/QS:＜1.3者2例，QP/QS:＞1.5者5例，.动脉血氧饱和度：90％~93％者5例；94~96％者1例，心胸比例：C/T＞0.6者5例.合并高原红细胞增多症者（紫绀、杵状指及动脉血氧饱和度低）2例（占28.57％，2/ 7）。64排CT: PDA直径22mm～28 mm,平均为24.2 mm；主动脉弓直径30mm～34 mm, 平均为33.4 mm；降主动脉直径26mm～28mm，平均为25.2 8mm。

主动脉腔内微创介入治疗 7例均在局麻下，穿刺左侧桡动脉置管，经桡动脉→左锁骨下动脉→升主动脉，注入造影剂进行数字减影，计算机测量PDA直径及主动脉弓降部直径。切开右侧股动脉或髂总动脉，分别送入长160mm、直径32 mm~ 36mm覆膜支架（上海微创）至主动脉弓降部，近端瞄定区为左锁骨下动脉开口处，远端为降主动脉，依次释放支架成功。造影证实:覆膜支架有效隔绝巨大PDA，支架贴壁良好，位置固定，近远端无内漏。拔出桡动脉鞘，修复股或髂动脉切口。7例均入ICU监护，次日返回病室治疗。

操作注意事项  ①股动脉切开置入覆膜支架是操作的关键，要做到既清楚显露血管，操作精准、顺利，又不损伤血管为原侧；②支架选择：覆膜支架直径为术中造影的主动脉弓部（左锁骨下动脉开口处）实际直径加4~6mm,支架长度160mmj即可；③支架释放前要行控制性降压，释放过程要连贯、顺畅、一次完成；④对于释放后腹膜支架的少量渗漏和残余分流，不需要特殊处理，一般术后48小时后即可减轻或消失。

术后复查结果  彩超：①PDA分流消失，肺动脉平均压:平均为29mmHg（ 术前平均为67mmHg）,下降50％；②左心室舒张末期容积：术后平均为 58mm（术前平均为73mm），③右心室舒张末期容积:术后平均为26mm（术前平均为37mm ）；④心胸比例（C／T）：术后平均为0.56（术前平均为0.63）， ⑤ 股动脉血氧饱和度 （SO2）: 术后平均为97％（术前平均为92％）。所有患者心功能明显改善，活动量增加。

  讨论  近年来，随着先心病介入治疗器械的改进及介入治疗技术的提高，经导管封堵治疗PDA的临床疗效与安全性已得到公认，且经导管成功封堵合并重度肺动脉高压的粗大型PDA的患者也逐渐增多，但是，这类患者PDA的直径均＜16mm以下者，对PDA的直径＞19mm以上者(巨大型PDA)，不论是介入还是手术，风险和并发症明显增加，而处在两难的境地…..，然而，主动脉腔内微创介入治疗技术，为这部分患者带来了新的希望，其操作相对简单、疗效可靠， 深受患者及家属的接受，但仍有一些值得注意的问题：⑴合并肺动脉高压，必须正规行降肺动脉压、及强心、利尿治疗等综合治疗1~2个月，必须要做心导管检查，判断肺动脉高压的程度；⑵成人巨大型PDA的患者可能存在钙化、导管内膜炎和肺动脉钙化和瘤样扩张，操作风险明显增加，操作要轻柔精准，防止发生肺动脉夹层或破裂；⑶腔内微创介入治疗隔绝PDA 同时，支架前端往往接近左锁骨下动脉开口，有可能发生左上肢缺血和后脑供血不足的情况，要提前做好评估，尽量避免完全覆盖左锁骨下动脉开口， ⑷病例数相对较少，需要严格的跟踪随访观察。总之，主动脉腔内微创介入治疗成人巨大型PDA近期疗效令人鼓舞，但追求远期效果是我们治疗的最终目标，只有严格掌握适应症，充分评估肺动脉高压程度，精准的腔内微创操作，加强术后巩固治疗，才能保证其中远期疗效，使更多的患者受益。

参考文献

1 李进华，来永强，许尚栋等，覆膜支架在成人动脉导管未闭合并肺动脉高压的临床应用，中华胸心血管外科杂志 2009,25（5）：-309-311

2 张步升，张郁林，伯平等，腔内隔绝术治疗肺动脉夹层合并动脉导管未闭1例，实用医学杂志 2008,24（24）：-4174

3 张玉顺，马东江，粜衩返龋舛缕髦瘟凭薮蠖龅脊芪幢盏牧俅财兰郏脑嘣又 2005,  17（2）：-184-186

4 黄奕高，黄涛，黄文晖等，应用Amplatzer房缺封堵伞堵塞成人特殊类型动脉导管未闭，临床心血管病杂志 2002：18（11）：-549-550

作者：王黎明 电话  18997203340  13195753158