葡萄胎，肿瘤还是怪胎？

　　                  曾 诚  广州中医药大学第一附属医院妇产科教授

　　        小张的妻子怀孕了，“爱情小结晶”的到来让两口子欣喜万分。但是近日可苦了妻子，几乎“吃什么呕什么”，让小张好心疼。 听老一辈说，一般怀孕2个月左右呕得最厉害，算算日子，现在距离末次月经才40天左右呀，怎么妻子这么早就会有这么厉害的反应？于是小张夫妇来到医院就诊。医生让妻子先去做个B超。当夫妇把B超的结果拿到医生面前，医生说：“这是葡萄胎，你们必须尽快终止妊娠。”夫妇俩顿感疑惑：葡萄胎是什么？怎么会得个怪胎？广州中医药大学第一附属医院妇科曾诚

　　期待中的宝宝，为什么就成了串“葡萄”？

　　        葡萄胎的真正发病原因尚未明确研究发现葡萄胎的发生与营养状况社会经济及年龄有关饮食中缺乏维生素A及前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素年龄大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍；相反，年龄小于20岁发生葡萄胎发生率也显著升高，可能与这两个年龄阶段妇女容易发生受精缺陷有关 

　　葡萄胎到底是肿瘤还是怪胎？

　　        葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病。正常妊娠子宫腔内应是胎儿与胎盘，而葡萄胎却不一样：妊娠时，胎盘绒毛上的滋养细胞不正常的分裂和增殖，使胎盘绒毛形成无数大小不等的水泡，小的仅可看见，大的似手指头，水泡之间还有细蒂相连成串，形酷似葡萄，故得名葡萄胎。葡萄胎又分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎。完全性葡萄胎是没有胚胎的，而部分性葡萄胎有胚胎组织，又有葡萄样的组织，但研究证实这部分患者的胚胎组织多有缺陷。从临床上看，完全性葡萄胎比较多见。

　　        怀上“葡萄胎”的妇女，会与正常怀孕一样，出现食欲不振、厌食油腻、恶心呕吐等早孕反应，但是这些症状出现的时间较正常妊娠早，症状严重且持续时间长，就像小张的妻子一样，出现呕吐的时间较早，而且呕吐严重，“吃什么呕什么”，若呕吐未能及时纠正，可能出现水电解质紊乱。此外，因一串一串的“葡萄”迅速增长及宫腔内积血，可致约半数的葡萄胎妊娠子宫大于停经月份，因此子宫达四五个月妊娠大小时，孕妇还感觉不到胎动，触不到胎块，也听不到胎心。子宫过度快速扩张，可出现阵发性下腹痛。约97%的葡萄胎者会在怀孕二三个月时出现阴道出血，时断时续，多少不定，细心的孕妇会发现里面夹有薄薄的膜样物。当怀孕之后出现以上这些情况，各位准妈妈应提高警惕，及时到医院诊治，排除异常情况。

　　        葡萄胎确诊后，应尽快行清宫术，清除宫腔内组织物，并送组织学病理检查。葡萄胎子宫大而且软，里面有数不清的水泡，这些内容物一次很难清除干净。而且，过长时间地清理子宫内容物有子宫穿孔或增加术中出血的风险，对患者不利。所以，主张子宫大于妊娠12周或术中医生发现一次性清除有困难，可行抗感染治疗并于初次清宫后一周后第二次清宫术。第一次将绝大部分内容物吸干净，过一周后待子宫收缩使子宫腔小一些，子宫壁更加紧硬，再进行刮宫，会更加安全、彻底、出血少，患者恢复更快。

　　        葡萄胎清宫后也不能掉以轻心，患者应高度关注病理组织学结果，对于部分性葡萄胎和大部分完全性葡萄胎，一般不化疗；但对于那些年龄大于40岁等有高危因素或随访条件差（如农村、边远山区等再次就诊不方便）的完全性葡萄胎患者，可选择预防性化疗。若病理组织学提示侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）或绒癌，患者已是属于妊娠滋养叶细胞肿瘤，需行足够疗程和剂量的抗肿瘤治疗（化疗）。

　　 定期随访 不容忽视

　　        随访，顾名思义，就是治疗结束后医生对患者随后的访视和追踪观察。一些葡萄胎患者经两次刮宫治疗后，便以为一切已经过去，可以高枕无忧了。若有这种想法是很危险的，因为葡萄胎排空后，子宫局部侵犯或远处转移的发生率约15%和4%，尤其是年龄＞40岁时，发生转移的危险性达37%，若＞50岁者则高达56%。因此，随访就非常关键。规则的随访可早期发现葡萄胎转移导致的滋养叶细胞肿瘤，并使患者能够及时得到治疗。

　　      随访主要通过抽血测定HCG定量：HCG转阴后，前3个月，应每周测一次，此后的3个月，每2周测一次，此后半年每月测一次；最好一共监测两年。或许不少女性朋友急着再次怀孕，曾诚副教授在这里强调：在这两年的随访期间，应严格避孕，因为一旦怀孕，HCG阳性，很难界定是上次葡萄胎后HCG值下降后再上升或已经阴性后又转阳性（均提示恶变可能），还是新一轮的妊娠的结果。也有学者认为，葡萄胎后过早的怀孕有增加再次葡萄胎的风险。

　　      避孕方式首选避孕套，也可以用口服避孕药，为避免混淆子宫出血的原因，一般不选用上环。当然，随访期间除了HCG测定，还应注意月经是否规则，有无异常阴道出血，有无咳嗽、咳血等症状，间隔一段时间应行B超检查。当出现咳嗽或咳血的症状是，行肺部X线检查以排除滋养叶细胞肿瘤肺部转移。

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