甲状腺五代手术的划分

　　2011年，我和杭州高力老师来往交流比较多，那个时候受高力老师启发，我提出来一个想法，就是甲状腺手术划代的问题，总结一百多年的甲状腺外科手术发展历史到现在，可以简单的划分为5个时期或说时代。

　　山西省肿瘤医院头颈科崔雨田

　　第一代。。。。。，这一时代，其特点是死亡率极高，甚至在欧洲有“只有疯子才会去做甲状腺手术”的说法；在《三国志》也有类似记载，忘记是曹家哪位皇帝对其生病的大将说的啦，大概原话是“割瘿瘤者十有九亡”。

　　第二代，“避而不见”，其主导思想是保留甲状腺后被膜以避开喉返和甲状旁腺，解决了困扰人的手术后麻和哑的问题，准确说是采用回避的方法解决了麻和哑的问题，应该说这样的方法在当时是做出了巨大的贡献的。有意思的是，这样的手术在现在，有很多地方甚至三甲医院省级名医们还可以看到也还在做，令人唏嘘且值得思考。

　　第三代，常规显露解剖喉返，彻底解决了哑的问题，其特点是以喉返神经为中心，一切都围绕喉返神经不损伤来操作。之所以说“犹抱琵琶半遮面”，是因为尽管常规显露解剖喉返神经，但还在采用回避的方法对待甲状旁腺及其微血供的问题，这一指导思想下直接产物就是甲状腺次全切除术，即保留‘约拇指大小’甲状腺，所保留的腺体部分本意在于保留其后方的甲状旁腺，依旧沿用回避的理念。但是，这次全手术对于甲状腺癌的病人常常会治疗不到位，要知道，甲状腺手术只有一次机会，二次或多次手术对于甲状腺这样的精细手术难度是不可想象的。而且如果后续需要行碘治疗则残留腺体成为最大问题所在。有名医们会辩说“全切就没这个器官了，要终生吃药”，其实所保留2-3厘米腺体一样不够生理需要，一样要终生吃药，不过是做不了全切手术的一种托词和恐吓而已。

　　第四代，以甲状旁腺及其微血管为中心，兼顾喉返神经。甲状腺手术经过一百年的时间磨练，到这时才从根本上回归甲状腺、甲状旁腺、喉返神经三者的自然精确精细解剖关系，彻底解决了麻和哑的问题，使得甲状腺全切手术大规模的开展成为可能。我总结做：渐入佳境。

　　第五代，“超视距”解决精细化和美容问题。甲状旁腺血管直径甚至不足1毫米，超越了人肉眼的极限，经过一百多年的努力，巨大甲状腺肿瘤愈来愈少见了，手术也从分米级甲状腺肿瘤过度到厘米级喉返神经再到毫米级的甲状旁腺和微血管。超出人类肉眼视力的极限，所以才有借助放大镜或腔镜进行手术，手术也从原来粗放简单求快渐渐过度到精确精细从容。从这个意义上说，近20年前腔镜甲状腺手术的出现，不仅仅是美容需求的满足，也是甲状腺一百多年外科手术发展内在的历史必然。当然，不能否认，腔镜甲状腺手术还处在一个逐渐探索发展完善和成熟的阶段。

　　 不要奢谈什么医学发展日新月异云云，简单的一个甲状腺、甲状旁腺和喉返神经三者解剖关系，我们用了一百多年的时间甚至更多才理顺，经历了从开始“不识庐山真面目”到本能地回避了喉返，再到后来回避旁腺，再到现在回避腔镜手术，大概这不单单是人类认知能力所限，也是人性本能使然。从本能地回避到思考探索再渐渐到正视和解决问题，期间直到今天也不乏很多人本能地贬斥和回避新的理念和技术的应用。医学没有想象中可以用日新月异来描述其发展之快，目前说，我们还在这样的努力过程中。这样的划分五代甲状腺手术，即是这样的一个努力。

　　 回望历史，不仅仅是做一个总结，更希望的是解决现实中的问题。