一、概述

恶性黑色素瘤是皮肤肿瘤的一种，此病90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见，少数发生于外阴、消化道和眼内。

恶性黑色素瘤是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤之一，年增长率约3-5%。白种人发病率高于其他肤色人种。中国和日本等亚洲国家发病率低，但是增长迅猛。本病好发于30～60岁，平均发病年龄为45岁，50岁以后随年龄增长而增高。恶性黑色素瘤的病因研究在白种人中较多，主要认为与日照相关。日光中的紫外线灼伤皮肤诱导基因突变。亚洲和非洲地区恶性黑色素瘤患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因尚不明确。济南军区总医院整形美容科赵东红

二、危险因子

某些环境和遗传因素均能增加患病风险。

1、皮肤白皙的人――加上过度日晒，其患病风险远高于常人。反而肤色较深的人不易感。

2、一生中任何时候曾经强烈日照的人患病风险增高。“晒伤”预示有强烈日照史，比如正午时分在海滩做“日光浴”。

3、有黑色素瘤病家族史（一个或一个以上的亲属曾患黑色素瘤）的人患病风险显著增加。

4、免疫功能低下者 如艾滋病患者，器官移植后服用免疫抑制剂患者，其他肿瘤患者等患病风险增高。

5、不恰当处理 我国黑色素瘤发病多见很少接触紫外线的部位，发病机制不明，多与不恰当处理痣相关，如激光、冷冻、盐腌、切割、局部切除、针挑、刺破、绳勒等。

6、高危痣或高危色素斑：

1）巨大痣：如先天性巨痣。

2）易磨擦的痣：如长在手掌和足底、颈部、腋下、胸部、头部、背部、生殖器等易受磨损部位的色素痣，恶变几率高。

3）暴露在外的痣：阳光或紫外线可能增加痣发生变化的机会，因而长期明显暴露部位的痣最好要去除。

4）长在四肢的痣：如足底、指甲、甲下的痣。

5）发生变化的痣：迅速增大、疼痛、搔痒、颜色变化、溃疡、不愈合的痣，周围出现卫星灶。

三、预防与早期检测

如前所述，欧美等白人的黑色素瘤与我国黑色素瘤的发病机制不同，前者与紫外线照射明确相关，而国内黑色素瘤多发生于足跟、甲下、手指、躯干等很少接触阳光的部位。因此预防工作的侧重点不同。白人的主要预防手段是防晒以及筛查。根据我国国情和发病特点，国人的预防工作主要集中于两点：自查和预防性切除高危痣或色素斑，特别是那些有高危因素的患者。

1、如何自查皮肤：最好在洗澡以后自查，在光线充足的房间里准备好一大、一小两面镜子。最好事先了解自己的胎记、痣和色素斑的位置以及外观。

1）检查内容：为了仔细详查皮肤的病变，良好的光照和手持放大镜必不可少。

有无新生的痣或色素斑；原有痣或色素斑的大小、形状、颜色或质地发生了变化；持续疼痛；全身各个部位，包括后背、头皮、臀部中间和生殖器部位。

2）检查步骤：

检查面部、颈部、耳朵和头皮，你可能需要用梳子或吹风机把头发分开以便看得更清楚，或者让亲友帮忙检查头皮，因为自己检查比较困难；对着镜子检查前胸和后背，然后抬起胳膊检查身体两侧；屈肘，仔细检查指甲、手掌、前臂（包括背侧面）和上臂；检查腿的前面、后面和侧面，臀部中央和生殖器区域；坐下来仔细检查双脚，包括趾甲、脚掌以及趾缝；自查完毕记录检查日期和检查结果。每次检查后拍照以备下次对比为好。如果发现异常，应立即去医院就诊。

2、预防性切除高危痣或高危色素斑。一定要行完整切除，切忌部分活检。

很多黑色素瘤患者都是由自己或亲近的人发现并就诊的，所以普及黑色素瘤知识可以帮助早期检测。

四、恶性黑色素瘤的诊断

如果医生怀疑病人皮肤病灶是黑色素瘤，则需要行切除活检，这是确诊的唯一手段。但活检时医生会尽可能将可疑组织完整切除，即切除活检。如果肿物太大而不能完整切除时，则取部分组织样本做检查。如果可疑为黑色素瘤，医生绝不会随意切割或烧灼。病理诊断一般需要做免疫组化得以明确诊断。

（一）临床分期

如诊为黑色素瘤，医生在制定治疗方案之前需要通过病理报告和全面影像学检查来了解分期。通常根据肿瘤的厚度、侵及皮肤深度、有无区域淋巴结转移及器官转移来进行分期。

0期：肿瘤细胞仅见于表皮层，未侵及深部组织。

I期：厚度Q1.0mm，伴或不伴溃疡。 或者厚度1.0-2.0mm，不伴溃疡。无区域淋巴结转移。

II期：厚度1.0mm-2.0mm，伴溃疡。厚度R2.0mm，伴或不伴溃疡。无区域淋巴结转移。

III期：1个或多个淋巴结转移。或者侵及临近组织但无淋巴结转移。

IV期：转移至其他器官，远处皮肤、淋巴结转移。

复发：复发即治疗后肿瘤再次出现，可以位于原来的位置或者身体的其他部位。

（二）病理改变

病理分型：

1．浅表扩展型。约占70％，可见于体表任何地方。先沿体表浅层向外扩展，长久可向皮肤深层扩展。

2．结节型。约占15％，也见于体表任何一处。以垂直发展为主，侵向皮下组织，易于发生淋巴转移，更较致命性。

3．肢端黑痣型。约占10％，多发生于手掌、足底、甲床及粘膜等处。

4．雀斑痣型。约占5％，发生自老年人面部已长期存在的黑色雀斑。此型以水平方向生长，可向四周扩出2cm～3cm或更多。

此外，尚有其它少见的分型，如：口腔、阴道、肛门粘膜来源的恶性黑色素瘤，内脏恶性黑色素瘤等。

生长方式：

根据瘤细胞生长扩散的方式，可分为辐射生长期和垂直生长期。瘤细胞沿表皮基底层和真皮乳头层之间离心性地向四周蔓延生长称为辐射生长，早期作比较简单的手术切除即能获得较好疗效。当肿瘤向真皮层、皮下组织深部浸润时称为垂直生长，此期易发生淋巴结转移。

（三）临床表现

色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶性黑色素瘤的可能：①颜色：大多数恶性黑色素瘤有棕、黑、红、白或蓝混杂不匀，遇皮痣出现颜色改变，应特别提高警惕。②边缘：常参差不齐呈锯齿状改变，为肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致。③表面：不光滑。常粗糙而伴有鳞形或片状脱屑。有时有渗液或渗血，病灶可高出皮面。④病灶周围皮肤可出现水肿或丧失原有皮肤光泽或变白色、灰色。⑤感觉异常：局部常有发痒、灼痛或压痛。

五、恶性黑色素瘤的治疗

黑色素瘤治疗方案的选择与病情的严重程度、病人的年龄、一般体能状况和其他因素有关。治疗方法有手术、化疗、生物治疗和放疗等，可能同时联合几种治疗方法，或者参加临床试验。临床试验是围绕新的治疗方法开展的实验性研究。

1、手术

早期黑色素瘤的常规治疗方法是手术切除肿瘤及部分周围正常组织。周围皮肤需要切除的范围和深度取决于肿瘤的厚度和侵润深度。如果肿瘤较浅，活检的时候就可以将肿瘤切净，而不需行手术再次切除。如果肿瘤很厚，可能需要行扩大切除；如果切除范围过大，常需要植皮。根据临床查体或B超检查来决定是否做区域淋巴结清扫。

如果黑色素瘤已经发生浸润、转移，手术一般不能控制病情，这时候往往需要行化疗、生物治疗、放疗、靶向治疗等综合治疗。

2、化疗

化疗药物是细胞毒类药物，在杀伤肿瘤细胞的同时也杀伤正常细胞。化疗常会合并恶心、呕吐、粘膜损伤、骨髓抑制、肝肾功能损伤等副反应，通过处理一般可以控制，主要是单纯化疗疗效很低。

3、生物治疗

生物治疗（也叫免疫治疗）就是通过直接或间接激活机体的免疫系统来抑制或杀灭肿瘤，既往一般应用白介素-2（IL-2），α-2b干扰素，大剂量α-2b干扰素主要用于术后辅助治疗，大剂量IL-2主要用于晚期远处转移患者,疗效不尽人意。近几年来美国国立癌症研究所研发的过继免疫效应细胞治疗恶性黑色素瘤取得了可观的临床疗效，包括树突状细胞（DC）疫苗治疗、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL），DC－CIK等，可诱导机体长期的特异性抗肿瘤效应。

过继免疫效应细胞治疗的理论基础是肿瘤患者的免疫缺陷主要是体内的免疫效应细胞数量不足、功能受抑，而肿瘤的发生、转移和复发都与此密切相关。因此通过血液分离的方法获得部分淋巴细胞进行体外培养扩增，再次回输给患者来增强机体的细胞免疫功能，发挥其肿瘤杀伤作用。

肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）是从手术切除的肿瘤组织或转移的淋巴结中分离获得淋巴细胞，经细胞因子诱导活化、大量扩增后回输给病人。TIL细胞的特点是具有一定的定向聚集力，从而对自体的肿瘤细胞进行特异性杀伤，但对正常组织细胞则无杀伤作用。

4、靶向治疗

靶向治疗是目前治疗的热点，主要针对肿瘤细胞生长通路或肿瘤血管生成过程中的某些关键靶点，通过特异阻断肿瘤细胞增殖、转移来抑制或杀灭肿瘤。最大优点是使用方便、副反应较轻。

5、放疗

放疗是利用高能量射线杀死肿瘤细胞，一般认为黑色素瘤对放疗不敏感。但黑色素瘤脑转移、骨转移、反复淋巴结复发和头颈部肿瘤，放疗可以使肿瘤缩小和减轻症状。

六、预后相关因素

1、肿瘤浸润深度

2、淋巴结转移情况

3、病灶部位

4、手术方式

5、年龄