1 减重手术治疗2型糖尿病概况

减重手术最早出现于20世纪50年代，1954年，由Kremen和Linner首先报道了空回肠旁路手术，随后又出现了胃旁路术(GBP)，胃成形术、以及可调节胃束带术(adjustable gastric banding，GB)等不同的术式。1982年，美国北卡罗莱纳大学外科医师 Pories 等在手术治疗病态肥胖症时偶然发现合并有2型糖尿病的患者接受减肥手术后，体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常，且不再需要采取任何降糖措施维持， 1995年，Pories等报道他们的研究结果，对146例肥胖合并糖尿病患者进行了长达14 年的随访显示，2 型糖尿病的治愈率达到83 %。从而开创了一条外科手术治疗2型糖尿病的新途径。天津市第一中心医院普通外科李东印

2004年Buchwald H等收集1990～2003年发表的136篇英文文献研究，并进行Meta分析，纳入22094例患者，结果显示，肥胖患者行胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)、胆胰转流术／十二指肠转位术(BPD／DS)和可调节胃束带术(GB)合并的糖尿病治疗总有效率达80％以上，长期完全缓解率达76．8％，糖耐量异常好转率达86．O％，大多数患者脱离糖尿病药物，血糖和糖化血红蛋白水平恢复正常。其中，胆胰转流术／十二指肠转位术(BPD／DS)后糖尿病的缓解率高达98％，其次是Roux-en-Y胃旁路术达84％。2009年Buchwald H等纳入更多更新的研究，结果与前者相似。可见，手术是治疗2型糖尿病的有效方法。最新研究发现，减肥手术术后血糖的下降远早于体重的下降，手术治疗2型糖尿病的效果独立于减重效果而存在，因此有学者认为减肥手术应赋予“糖尿病手术”新名称。

2 减重手术治疗糖尿病的机理

目前对于外科手术治疗2型糖尿病的机制尚不明确，存在多种假设，一般认为，手术治疗2型糖尿病的作用机理和以下因素有关，首先，减重手术后减少了食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷，消耗自身多余的脂肪，减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗。其次，胃肠道重建后改变了肠-胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢。胰岛轴是近年来内分泌和胃肠外科研究的热点，胃肠道分泌多种激素与糖代谢调节有关，包括抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)、胰高血糖素样肽一l(glucagon-like peptide―l，GLP一1)、胃促生长素(Ghrelin)、瘦素(leptin)、PYY、脂联素(adiponectin，ADPN)等。减重手术后改变了这些激素的分泌，从而影响到胰岛素的分泌和血糖的调节。

3 手术方式

减肥手术(bariatric surgery)发展至今已开发出数十种术式, 随着腹腔镜技术的发展和应用，大多的减肥手术现在都可以在腹腔镜下进行，从而减少了患者的手术创伤、术后疼痛以及住院时间，术后恢复也更快。目前国内外开展较广泛的主要有以下几种：

3．1 腹腔镜胃可调节束带术(1aparoscopic adjustable gastric banding，LAGB) 腹腔镜下分离胃周组织，建立一条胃后通路，其中置入一可调节性硅胶束带，并将其两端对接扣上，闭合成环。术后，束带上方形成一个容量10一15 mL的胃小囊，食物进入胃小囊后产生饱胀感，患者进食减少，体重减轻。此手术不破坏胃的结构及功能，达到理想减肥效果后可取出束带。作为单纯限容手术，LAGB因其损伤小、安全有效、可调节性、可恢复性的优点，目前已经取代了垂直捆绑胃成形术成为欧洲最流行的减肥手术，此术式对糖尿病缓解率较低，仅20％。

3．2 Roux-en-Y胃转流术(Roux-eli-Y gastric by pass，RYGB)  腹腔镜下横断胃上部，分割出lO～30 mL的近端胃小囊。Triez韧带下30 cm左右的空肠横断，上提并与胃小囊吻合；近端与空肠行吻合。该手术在限制食物摄入的同时，通过分流，减少了营养吸收，因此比单纯限容手术减重效果更好，是美国现在最常用的减肥手术，此术式也是对糖尿病治疗效果最好的术式，完全缓解率达82％～89％。

3．3 袖状胃切除术（sleeve gastrectomy， SG），是切除含胃底的70％～80％的胃，保留距幽门部约6cm的胃部分，原本袋状的胃部修整成如肠道般的袖管状。SG治疗糖尿病的机制尚未清楚，可能与SG术后Ghrelin等激素的水平变化有关。SG较其他减肥手术有效果显著且并发症少等优点，并可根据术后患者的治疗效果决定是否行二期手术，此术式糖尿病缓解率约50％。

4 减重手术的适应征

中国肥胖病外科治疗指南(2007) 建议如下：以下①至③之一且同时具备④至⑦情况者，可考虑行手术治疗。 ①确认已出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，②腰围男性≥90 cm，女性≥80 em；甘油三酯≥1．70 mmol／L，和(或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇男性<0．9 mmo／L，女性<1．0 mmol／L，③连续5年以上体重稳定或稳定增加，BMI≥32，④年龄16～65岁，⑤内科治疗疗效不佳或不能耐受者，⑥无酒精或药物依赖性，无严重精神障碍、智力障碍，⑦病人了解减重手术术式，并理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后改变生活方式、饮食习惯对术后恢复的重要性并有承受能力。

中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）建议符合下列指标的糖尿病患者可手术治疗：①BMI≥27.5（男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 80cm），②病人年龄≤65岁，③病人T2DM的病程≤15年，④病人胰岛储备功能在正常下限1/2以上（C肽≥正常低限值的1/2。特别指出，亚洲人腹型肥胖为主，此型肥胖较其他类型更易发生糖尿病及各类心血管疾病，所以腰围过大(女性88 cm，男性102 cm)，即使BMI不高，也应认为具备了手术指征。

5 型糖尿病的外科治疗前景

    通过外科手术来治疗肥胖以及相关并发疾病已经成为全球治疗严重肥胖的主要方式，长期的实验以及临床实践已经证明手术治疗对2型糖尿病长期有效。虽然手术存在风险，但是随着技术发展和经验累积，手术风险已大大降低。2008年欧洲糖尿病研究学会上专家对“糖尿病”是手术能够治愈的胃肠道疾病达成共识，2009年，世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会（ADA）将胃转流术确定为糖尿病的常规疗法，欧美国家已有超过100万的肥胖和糖尿病患者接受外科手术而受益。我国台湾地区也已成功完成手术4000余例，术后效果肯定并可长期保持。我国大陆地区手术治疗糖尿病正逐步开展。手术为2型糖尿病的治疗开辟了一条新途径。