风湿科最常用的免疫抑制剂是哪一个？可能非甲氨蝶呤莫属，在前文曾论及被风湿医生尊为“two R”（参考链接：http://www.91sqs.com/663/viewspace-18226.html#rd?sukey=fc78a68049a14bb24dfa093bdcdb085b8302ad30d9d4a500dc660b0d75ee5a9acffa0248be253563dd91e0b622e8be99）之一的甲氨喋呤到底有哪些优势呢？郑州大学一附院风湿免疫科高冠民

　　 首先是作用温和，没有激素和环磷酰胺作用强但大部分人却能长期无副作用应用，所以在很多风湿病治疗中当前述两种药减不下来或者医生感觉减量不合适又必须减量的时候，就是甲氨喋呤出马的时候了。

　　其次是作用肯定，特别是在类风湿治疗中，能够明显改善关节功能、延缓疾病进展减少复发，到目前为止还没有一种药物真正超过甲氨喋呤，从而成为全世界风湿医生治疗类风湿的首选药物之一。

　　再就是经济实惠，即使面临涨价，仍然是性价比最好的药物，其在类风湿治疗中的地位无可替代，即使很多没有循证医学证据的疾病比如脊柱关节炎病人，在最新的欧洲风湿年会的一项统计中竟然有31%的欧洲的强直性脊柱炎病人在服用甲氨喋呤。由此可见该药在风湿医生眼中的地位。

　　你太看重它，就容易过分宠爱和纵容它，由于甲氨喋呤应用不当造成的问题也是最多的，现在的风湿医生不光是要考虑是不是用够甲氨喋呤的问题还要考虑是不是用过的的问题。正确对待药物的态度应该是不爱不恨、恰到好处。

　　很早之前有一位大师曾告诫风湿医生，如果你不能保证病人能够找你来复查，或者你估计病人找你或其他专业风湿医生有困难，这个时候就不要开甲氨喋呤，就是防止药物引起的严重的骨髓、肝脏和肺部副作用威胁到病人的生命，所以用药之前医生必须评价病人的脏器状况以判断病人能不能耐受药物，如有血细胞减少、肝功能异常、肺纤维化或者合并乙肝、丙肝等其他感染性疾病，应暂缓应用或者不用，由于药物要经过肾脏排泄，肾功能不全的病人也应谨慎应用，如感染科的乙肝治疗指南中就要求合并乙肝的病人即使肝功能正常病毒不复制也要合并抗乙肝药才能应用甲氨喋呤，当出现这些情况的时候，除非非常必要还是以不用为妥。

　　当然这个药之所以如此受欢迎不仅仅是疗效可靠的问题还有它良好的安全记录，之所以经常见到它的副作用只是因为我们用的太多了，另外就是过量应用，在常规的30mg以下每周单次给药的情况下还是很安全的，之所以出现副作用很多病人是吃错药吃过量了，所以无论是病人还是医生都必须牢记每周只能吃一次不能过量，吃多了是可以吃出问题的，在这一点上一直让我佩服和感激的是我的导师李兴福老师过去反复教我们这个药的用法不能用简写，一定用汉字在病历中写清楚“每周一次”，以防病人忘了医生的交代吃错了。

　　另外如果确实担心药物的副作用问题，高医生建议可以检查药物相关的基因（指南没有做强烈推荐），根据基因背景和病人对药物的代谢情况来选择药物剂量和用不用药的问题，再就是对有潜在危险的病人加用叶酸片预防，一般1-5mg每周一次就可以了，对于剂量较小或者没有副作用的病人也不是必须要吃叶酸的。再就是谨慎联合可能会增加甲氨喋呤副作用的药物（如柳氮磺吡啶、来氟米特等）。服药期间必须严格戒酒，包括所谓的药酒。但如果已经发生甲氨喋呤中毒，最有效的办法就是应用同等剂量的叶酸尽早尽快的静脉滴注，大部分病人都能转危为安。

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