前不久，我们收治了一名消化道出血病人，可以称为“第六种”原因引起的消化道出血，该病诊治过程曲折，论文发表在美国著名杂志《胃肠病学》上（影响因子12.89）。河南大学第一附属医院血液科严匡华

　　病例

　　重庆市江北区40多岁的彭先生，因中等量便血，并伴有轻微上腹疼痛住院治疗，自述曾患有胆结石。检查发现，彭先生患有十二指肠球部溃疡。我们与消化内科专家会诊后，给予制酸等对症治疗。治疗期间，彭先生再度出现便血，我们又组织了消化内科、普通外科、内镜中心医师会诊，按照消化道出血常见原因进行逐一排除，又对他做了结肠镜，检查发现他还真有降结肠息肉。但切除结肠息肉后不久，彭先生还是有反复出血。为找到出血原因，我们与放射介入医师合作，为他进行了血管造影，终于找到了出血原因。原来，彭先生因患有胆结石、胆囊长期炎症，与结肠粘连，并形成了胆囊结肠瘘，加之炎症侵蚀胆囊床上小动脉血管导致出血，出血经内瘘口排入消化道。通过介入治疗把该血管栓塞，最终患者痊愈。

　　分析

　　消化道出血是常见病，临床上医师通常考虑的原因有：1.肝硬化导致的胃底食管静脉曲张破裂出血。2.消化道溃疡出血。3.胃肠肿瘤引起的出血。4.胆道出血。5.食管贲门黏膜撕裂出血。这五种出血也被医师称为消化道五大出血原因。因此，一旦碰到消化道出血病人，医师常常会根据辅助检查结果，按照五种出血原因硬套，为诊断寻找依据。特别是像彭先生这种既有十二指肠球部溃疡，又有结肠息肉等多种病因共存的情况，惯性思维占上风，更易导致误诊误治。

　　内镜检查发现的十二指肠球部溃疡以及降结肠息肉，掩盖了真实病因，转移了我们的视线，使得在诊治的过程中走了不少弯路。如先后进行的十二指肠溃疡制酸治疗及结肠息肉的内镜治疗，导致我们忽略了患者有多年胆石症的病史，将胆囊炎致胆囊结肠瘘，胆囊炎症侵蚀胆囊床小动脉破裂出血，出血经瘘管排入结肠的病因误判。

　　启示

　　该病例的发生虽然少见，但围绕疾病的诊治过程却能给我们提供有益的启示：除了要摒（bìng）弃惯性临床思维外，还应注意既往病史在新疾病发生发展中的作用。在该病例比较复杂曲折的诊治过程中，体现了多学科医师的协作，包括消化科、外科、内镜及放射介入医师的合作，同时也为今后相关类似的临床诊治提供了经验：医师的诊断一定要仔细斟酌，慎之又慎，既要相信仪器设备的检查结果，也不能唯仪器设备至上，要注意倾听病人对病情的自述，结合既往病史，周全考虑后再对病人下诊断结论，让治疗少走或不走弯路。

           第三军医大学大坪医院肝胆外科副教授 谢 斌（邹争春 黎 军整理）