没有人能剥夺炎症性肠病(IBD，包括克罗恩病[CD]和溃疡性结肠炎[UC])的女患者做妈妈的权力,但必须正视这样几个事实：活动期或有盆腹腔手术史、盆腔脓肿的炎性肠病患者生育能力降低；炎性肠病患者怀孕更容易出现早产、低出生体重、胎儿发育小于胎龄、先天畸形、流产等；怀孕期间针对炎性肠病诱导或维持缓解的各种检查、用药均对胎儿有潜在的危害，但炎性肠病的病情活动本身对胎儿危害更大。南方医科大学南方医院普外科赵明利

　　下面是针对IBD女患者的一些建议：

　　1、IBD何时可以怀孕

　　IBD患者应选择病情维持缓解3个月以上受孕，怀孕期间继续孕前的治疗。如果有营养不良，应在怀孕前积极改善。如果曾使用甲胺蝶呤应停药3~6个月再怀孕；如果在使用柳氮磺胺吡啶类，应补充叶酸(2~5mg/日)。

　　IBD患者怀孕更容易出现早产(<37周)、低出生体重(<2500g)等异常，这些异常与ibd病情活动有较大关系，所以应该尽量在病情缓解期时受孕，减轻疾病对胎儿的影响。甲胺蝶呤是ibd常用药中唯一有充分明确的致畸作用的药物，男女患者都应在怀孕前3~6个月停用该药，女性在孕期和哺乳期都要避免使用该药。

　　IBD患者如果要怀孕，应充分与家人、胃肠病医生和产科医生沟通，尽量保障病情的平稳和胎儿的安全。

　　2、IBD患者孕期及哺乳期用药

　　对于IBD患者，孕期的病情活动比用药本身对胎儿的影响更大，所以即使考虑到药物对胎儿的可能风险，仍然应该根据病情选择合适的用药。FDA根据药物对胎儿的安全性分为A、B、C、D、X五个等级，从A到D安全性逐渐降低，X是有明确致畸作用的药物应避免使用。孕期孕期及哺乳期用药应由胃肠病医生及产科医生针对每个病例具体分析。

　　美沙拉嗪(FDA C)和柳氮磺胺类(FDA B)：孕期及哺乳期可以使用。柳氮磺胺嘧啶可抑制叶酸的吸收，使用该药的孕妇要予以补充。需要注意的是，一般孕妇也需要补充叶酸，但只需0.4mg/日，而使用柳氮磺胺嘧啶的患者需要2~5mg/日。哺乳期使用柳氮磺胺嘧啶有导致婴儿血性腹泻的个案报道，理论上可能出现新生儿溶血和核黄疸等。此外柳氮磺胺嘧啶可能导致男性患者精子缺乏。

　　硫唑嘌呤(FDA D)：硫唑嘌呤在动物实验中有致畸作用，可能导致流产增加，但IBD患者使用该药导致不良妊娠结局的证据并不充分。该药虽有可能增加早产和新生儿贫血等风险，但大多数专家认为如果孕前使用该药，孕期应该继续使用。该药可少量从乳汁排出，有专家建议用药后4小时内的乳汁应弃去。

　　糖皮质激素(FDA C)：孕期的前三月使用该药可能小幅增加唇腭裂风险。如果使用应选择泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，避免使用地塞米松和倍他米松。该药也可少量从乳汁排出，有专家建议用药后4小时内的乳汁应弃去。口服布地奈德报道较少，因其主要作用于局部，一般认为可以安全使用。

　　抗生素：IBD患者常用抗生素包括甲硝唑(FDA B)、环丙沙星(FDA C)、阿莫西林(FDA B)等。甲硝唑在动物实验中可能导致腭裂，孕期的前三月应避免使用。喹诺酮类(包括环丙沙星)、四环素类、磺胺类应避免使用。青霉素类(包括阿莫西林)和头孢类一般认为可安全使用。哺乳期如需甲硝唑和环丙沙星，剂量要小且不宜长期使用。

　　环胞素A(FDA C)：可能导致早产和低出生体重，重度活动期患者仅在必要时使用。

　　英夫利西单抗(FDA B)：孕早中期和哺乳期可以使用。但在孕晚期该药可透过胎盘，所以最好在孕30周或更早停用。孕期使用过该药的新生儿在出生后6个月内不宜接种活疫苗(如卡介苗)。

　　甲胺蝶呤(FDA X)：有充分明确的致畸作用的药物，男女患者都应在怀孕前3~6个月停用该药，女性在孕期和哺乳期都要避免使用该药。

　　3、怀孕期间的治疗策略

　　对于维持良好的患者，孕期尽量不要调整用药。

　　孕期出现病情活动的患者要正规用药缓解，可使用糖皮质激素类和英夫利西单抗，环胞素A仅在必要时谨慎使用。

　　如果孕期出现急性加重的肠道炎症或威胁生命的并发症，应按照非孕妇的原则进行处理，包括必要的腹部X光检查等。对母体IBD病情的最适宜治疗才是对腹中胎儿的最大限度保护。

　　孕期与非孕期针对IBD的绝对手术指征没有差别。只有在强化药物治疗促进胎儿关键脏器成熟时，方可推迟手术。

　　如在孕期切除肠段宜行肠造口术，最好避免行一期吻合。

　　4、分娩

　　单考虑IBD的情况，克罗恩病有活动性肛周病变的患者以及溃疡性结肠炎曾行回肠储袋肛管吻合的患者宜选择剖宫产。

　　5、IBD患者后代一定会得IBD？

　　早期研究表明IBD患者后代得IBD的概率是普通人群的十几倍，同卵双胞胎中一个得IBD的话另一个有15%~30%的可能得病，这提示IBD具有遗传性。但必须注意IBD的发病有多种因素，遗传只是其中的一个方面。IBD的后代并不是一定会得IBD。

　　值得注意的是，非母乳喂养的后代发生IBD的概率增加至1.5~2倍，母乳喂养后代可减少早发型IBD的发生。哺乳对产妇的IBD复发没有影响。

　　总之，IBD患者的孕期处理应该针对IBD的不同类型、阶段、既往治疗情况和具体病情变化制定个体化的具体方案。IBD患者如有怀孕意愿，应在备孕、怀孕、生产、哺乳的过程中同时接受胃肠病医生和产科医生的指导和随访。

　　主要参考：

　　Gut.2011;60:571-607.

　　WJG.2014;20:3495-3506.