北京市西山医院暨北京康复中心神经外科   陈琳  黄红云  刘彦铖

　　2006年10月9日，笔者急诊接诊了一位41岁的男性复合伤病人，这名建筑工人不慎从5楼作业平台坠落至3楼防护网，头和身体多处受到猛烈撞击。10分钟后其工友送至我院，当时病人血压、脉搏、呼吸尚平稳，但呈惊恐紧张状，回答问题不切题，左枕部有一头皮血肿。即刻CT检查未发现颅内异常。因合并有肾挫裂伤，遂收泌尿外科治疗。2006年10月11日下午2时许，病人突然神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，立即甘露醇、速尿降颅压，同时急复查CT，结果显示右额叶脑内血肿，量约50ml，小脑幕切迹疝。紧急开颅清除血肿，手术结束7个小时后，病人睁开了双眼，并且可以回答简单的问题，出院时最终未留下任何神经系统后遗症。清华大学玉泉医院神经外科陈琳

　　临床工作上，在颅脑损伤病患中枕部受冲撞比较常见，由于伤者向后跌倒时缺乏保护性动作，因此脑损伤常较前额部着力或头侧方着力为严重和复杂。头后枕部着力引起的脑损伤临床特点有：① 对冲伤常较冲击点伤严重。对冲部位较易发生额颞叶脑挫裂伤，并伴有硬膜下血肿或脑内血肿；② 对冲伤的发生与年龄有密切关系。18岁以下青少年发生对冲伤者占1/3，15~55岁者占3/5，56~90岁接近90%，有些老年人在外力不大的情况下亦会发生对冲伤；③ 迟发性颅内血肿的发生率高。所谓迟发性外伤性颅内血肿是指伤后首次CT扫描未发现血肿，当病情变化时，再次CT检查发现了血肿。由于后颅凹着力时引起对冲伤，当时出血量少，而未能从CT上发现，但进行CT追踪观察，便能发现迟发性血肿。

　　一般认为，幕上血肿超过20~30ml，即可产生症状。当血肿体积不断增大，压迫同侧大脑半球，导致颞叶钩回经小脑幕切迹向下疝出，脑疝形成。如颅内血肿在脑疝发生前或一侧瞳孔散大，经尽快清除血肿，解除同侧大脑半球的受压，降低颅内压，脑疝复位，病人预后良好。但当脑疝发生后，如手术时间稍拖延，血肿清除时间较晚，虽然术后解除了脑干受压，但往往由于脑干发生继发性缺血坏死，脑严重缺氧，亦难获救。

　　目前CT检查在国内已经非常普及，许多病人都在伤后早期获得诊断和有效治疗。但应强调的是，对于某些脑外伤病人，一次CT检查，特别是伤后半小时的超早期内即完成检查的，并非万事大吉，应动态观察，病情有变化及时复查CT。早发现，早手术治疗对这类头后部着力脑外伤病人预后有极重要的意义。国外学者推荐6~8小时复查CT或临床症状恶化时更早时间内复查，值得借鉴。