吴海涛

　　一、全喉切除术适应证

　　T3（声带癌，一侧声带固定）、T4（肿瘤已侵犯到喉外）喉癌。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科吴海涛

　　二、术前准备

　　1.      术前应详细检查全身情况，如有无贫血、高血压、心脏与肺部等疾患，以及肝肾功能是否正常等，以便采取必要的措施。

　　2.      年龄超过70 岁，要警惕术中、术后心、脑严重并发症出现（如心绞痛、心肌梗塞、中风等）。

　　3.      病人进食较少者，应进行电介质检查，并纠正电介质混乱。

　　4.      纤维喉镜（电子喉镜）检查，充分了解喉癌范围。

　　5.      喉及颈部增强CT，或MRI检查，充分评估喉癌严重程度和颈淋巴结转移情况。

　　6.      颈部增强CT或MRI显示已有淋巴结转移者，要行颈淋巴结清扫术。如颈部增强CT或MRI没有诊断颈淋巴结转移，存在二种情况：一、颈淋巴结确实没有转移，不用进一步手术处理；二、颈淋巴结已有转移，但转移淋巴结还没有长大，还达不到诊断标准，称之为“隐匿转移”。是否存在“隐匿转移”，全凭主刀医生临床经验。PET-CT检查对“隐匿转移”鉴别诊断有帮助，但PET-CT检查费7000元左右，医保不能报销。 “隐匿转移”是否要手术，主刀医生要与病人家属充分沟通后决定。

　　7.      晚期喉癌，全喉切除后，可能要进一步治疗（根据术后病理检查结果决定），如术后放疗、化疗等。

　　8.      全喉切除后，病人术后不能正常讲话，病人特别顾虑术后丧失讲话能力，应于术前做细致沟通工作，跟病人讲明全喉切除术后可学习食管发声、电子喉发声及发声重建手术后发声，能恢复部分发声功能，增强病人对术后发声的信心。

　　三、术中注意事项

　　1.      晚期喉癌病人，注意呼吸道通畅，要警惕麻醉插管困难，做好气管切开准备。

　　2.      如喉癌侵犯甲状腺和气管，要切除被喉癌侵犯的甲状腺和气管。

　　3.      如术中喉癌切缘安全性不能确定时，术中进行快速冰冻切片检查，防止切缘有癌细胞。

　　4.      彻底切除肿瘤是全喉切除术的最低要求，应首先考虑将肿瘤彻底切除，再考虑保留下咽粘膜。如晚期喉癌因粘膜切除过多，缝合时有困难，术中要与家属沟通，并采用皮瓣等材料进行适当修复。

　　5.      术腔要放置负压引流，并确保引流通畅。

　　四、术后处理

　　1.      出血：伤口处渗血不止，可用绷带加压止血。若出血不止且较多时，须回手术室打开伤口检查出血原因，给予结扎止血。

　　2.      伤口感染：多见于放疗后病人。术后数天，气管口周围皮肤有些红肿是常见的现象，多会逐渐消退。若伤口有较明显炎症，除应用抗生素外，增加换药次数等措施。

　　3.      咽瘘：多见于放疗后病人。引流管内有混浊唾液时，可用绷带加压包扎，继续鼻饲饮食，常可愈合。若咽瘘并发感染，要尚开伤口，每天换药，２至4周后，咽瘘会愈（非放疗病人）；放疗病人术后咽瘘，有时会持续数月。如数月后仍咽瘘，可手术修复。

　　4.      防止肺部并发症：除使用杭生素外，应经常吸除气管内痰液，多下床活动，防止继发肺部感染。

　　5.       每日换药一次，引流小于5~10ml时，可拔除引流管。

　　6.      如伤口愈合良好：术后1周左右拆除颈部缝线，术后10d拆除造口缝线，10至12天可试进流质，若无食物外肠，次日即可将鼻饲管拔去。

　　7.      训练发音：术后１月，可开始食管发声训练。要学习掌握发食管音的规律，亦可请发音较好的病人介绍经脸，交流体会。必要时可配置电子喉等发音辅助用具。发声重建手术病人，术后即可练习发声。