肾细胞癌诊断治疗指南

　　目 录

　　一、         流行病学及病因学

　　二、         病理

　　三、         临床表现北京老年医院泌尿外科王民

　　四、         诊断

　　五、         治疗

　　六、         手术并发症

　　七、         预后影响因素

　　八、         遗传性肾癌诊断和治疗

　　九、         随诊

　　[名词解释]

　　无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌。

　　副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群。

　　局限性肾癌（localized renal cell carcinoma）：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。

　　局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期。

　　转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma）：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。

　　保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。

　　微创治疗（minimally invasive treatment）：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。

　　本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]以及欧洲泌尿外科协会[2]、国家综合癌症网络 [3]、新加坡泌尿外科协会[4]的肾癌诊治指南，针对肾细胞癌制定，所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平（表Ⅱ-1）。

　　表Ⅱ-1 循证医学证据分级水平及依据

　　推荐分级

　　证据水平

　　依据

　　A

　　Ⅰa

　　相关随机对照研究的系统评价或Meta分析

　　Ⅰb

　　至少有一个设计合理的随机对照研究结果

　　B

　　Ⅱa

　　至少有一个设计合理的非随机对照研究结果

　　Ⅱb

　　至少有一个设计合理的单项队列研究

　　Ⅲa

　　病例对照研究的系统综述

　　Ⅲb

　　单项病例对照研究

　　C

　　Ⅳ

　　系列病例分析及质量较差的病例对照研究

　　D

　　Ⅴ

　　没有分析评价的专家意见

　　肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。

　　一、流行病学及病因学

　　肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~1997年肿瘤发病及死亡资料显示：①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；②男女比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[5,6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。

　　肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4%[1，7，8]。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

　　二、病理

　　㈠ 大体

　　绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发[8]。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%~4%[8]。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。

　　㈡ 分类

　　肾癌有几种分类标准，以往我国最常采用的是1981年Mostofi分类标准。WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[9]，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分类肾细胞癌。根据形态学的改变乳头状肾细胞癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[10,11]。

　　2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准。

　　㈢ 组织学分级

　　以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[13]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准[9]。

　　㈣ 分期

　　推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期（clinical stage grouping，cTNM）（表Ⅱ-2、Ⅱ-3）[14]。2002年AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性，被检测淋巴结数目＜8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。

　　表Ⅱ-2  2002年AJCC肾癌的TNM分期

　　分期

　　标准

　　原发肿瘤（T）

　　TX

　　原发肿瘤无法评估

　　T0

　　未发现原发肿瘤

　　T1

　　肿瘤局限于肾内，最大径≤7cm

　　T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cm

　　T1b 肿瘤局限于肾内，4cm＜肿瘤最大径≤7cm

　　T2

　　肿瘤局限于肾内，最大径＞7cm

　　T3

　　肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜

　　T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜

　　T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉

　　T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁

　　T4

　　肿瘤浸润超过肾周筋膜

　　区域淋巴结（N）

　　Nx

　　区域淋巴结转移无法评估

　　N0

　　无区域淋巴结转移

　　N1

　　单个区域淋巴结转移

　　N2

　　一个以上区域淋巴结转移

　　远处转移（M）

　　MX

　　远处转移无法评估

　　M0

　　无远处转移

　　M1

　　有远处转移

　　表Ⅱ-3  2002年AJCC肾癌临床分期

　　分期

　　肿瘤情况

　　Ⅰ

　　 T1

　　N0

　　M0

　　Ⅱ

　　T2

　　N0

　　M0

　　Ⅲ

　　T1

　　N1

　　M0

　　T2

　　N1

　　M0

　　T3

　　N1

　　M0

　　T3a

　　N0

　　M0

　　T3a

　　N1

　　M0

　　T3b

　　N0

　　M0

　　T3b

　　N1

　　M0

　　T3c

　　N0

　　M0

　　T3c

　　N1

　　M0

　　Ⅳ

　　T4

　　N0

　　M0

　　T4

　　N 1

　　M0

　　任何T

　　N2

　　M0

　　任何T

　　任何N

　　M1