不育的诊断：正常性生活一年而未能怀孕的夫妇

　　发病率：约10～15％

　　不育的原因： 器质性、内分泌性、免疫性？、精神性、器质性病变等沧州市中心医院妇科钱素敏

　　１,阴道：先天性无阴道，阴道纵隔、疤痕，阴道炎

　　宫颈：先天畸型、息肉、肌瘤、宫颈炎（糜烂）

　　子宫：先天畸形（单角子宫、双角子宫、子宫纵 隔）、肌瘤、内膜炎（细菌性、STD、TB 等）、

　　内膜复合或不典型增生

　　输卵管：炎症，阻塞、积水、粘连

　　卵巢：先天性发育异常、肿瘤、放疗或化疗后

　　２．内分泌因素;

　　刘**，女，40岁，因“再婚后6年未孕”求治。患者月经规律，白带正常，B超监测有排卵，输卵管通液术正常，男方精液检查无明显异常，双方抗精子抗体等检测无异常。因此多处就诊考虑为不明原因不孕，日前到我院给予输卵管造影亦未发现明显异常，双侧输卵管通畅，仅左侧输卵管开口朝上，怀疑可能有粘连而给予腹腔镜探查，术中发现子宫正常，右侧输卵管正常，左恻输卵管伞端被纤维素样粘连牵拉导致开口远离左卵巢，而双恻卵巢均被膜状粘连包裹其内，精卵不能结合，根本无法怀孕，遂给予行腹腔镜下粘连松解，充分暴露双侧卵巢，并使输卵管、卵巢恢复正常解剖结构。术后抗炎治疗3天，患者夫妻满怀希望高高兴兴的出院了。烟台市莱阳中心医院妇产科王洋

　　腹腔镜手术是在密闭的腹腔内，医师直视监视屏幕进行手术操作。其与传统手术的不同点在于：腹腔不被切开，脏器不暴露于空气中；借助于摄像系统，手术视野的暴露比传统手术充分；手术部位以外的地方不会受到不必要的操作干扰；切开、结扎、止血主要依赖于电凝外科及超声刀来完成；盆腔、腹腔内环境受到的干扰少等。

　　腔镜技术的优点

　　兼有诊断和治疗作用――可以让医师在进行诊断的同时，同时在镜下处理所遇到的妇科疾病，从而大大减少了手术风险性。腹腔镜技术的诞生代替了大部分剖腹探查手术，如盆腔粘连性包块、宫外孕、卵巢破裂等均可通过腔镜确诊同时进行镜下手术治疗。

　　患者术后恢复快――腹腔镜手术在盆、腹腔内进行，内环境受到的干扰很小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，术后很快恢复健康。

　　患者住院时间短――无论多复杂的腹腔镜手术都不需要很长的住院时间，平均住院时间短于开腹手术。而且患者短时间内即可恢复工作。

　　腹部美容效果好，盆腔粘连少――腹腔手术仅在脐孔以下腹部进行0.5至1厘米的穿刺，没有经腹手术的长长疤痕。更重要的是腹腔镜手术对盆腔干扰少，没有纱布和手对组织的接触，很少缝线。术中充分冲洗盆腔，因此腹腔镜手术后患者盆腔粘连远远少于经腹手术。

　　患者开支小――因手术为微创性，术后恢复快。术后用药明显减少，医疗费用自然也大大下降。作为“不开腹”的手术，腔镜技术无疑有着广阔的发展前景。

　　腹腔镜在妇科手术上的应用

　　1.各类宫外孕，输卵管绝育术；

　　2.不孕症，子宫穿孔及绝育环外游；

　　3.卵巢囊肿、肿瘤、卵巢黄体破裂、多囊卵巢综合症；

　　4.子宫肌瘤、子宫脱垂、功能失调性子宫出血；

　　5.子宫内膜异位症、子宫肌腺症、卵巢巧克力囊肿；

　　6.盆腔炎和盆腔脓肿；

　　7.病因不明的慢性盆腔疼痛、性质不明肿物的术前诊断，卵巢组织活检等。

　　PCOS、高泌乳素血症、黄体不足、低促性腺激素、高促性腺激素、单纯无排卵

　　３．免疫因素：

　　子宫内膜异位症、抗精子抗体（与不育的关系未公认和阐明）、着床与早期妊娠障碍（抗胎盘免疫反应、反复自然流产）先兆子痫

　　４．精神因素：

　　精神紧张导致肾上腺素分泌增多，影响下丘脑促性腺激素系统影响排卵

　　卵巢的自主神经末梢围绕卵泡，直接控制卵巢的卵泡大小，激素的分泌与排卵

　　精神紧张，自主神经兴奋，影响输卵管的收缩与卵细胞的运输

　　不育的检查

　　１．病史：年龄，月经史，生育史， 性生活、既往史，手术史等

　　２．体检和妇科检查：特别注意多毛和 泌乳

　　３．BBT：睡眠6～8小时后无任何干扰舌下含表5分钟。

　　目的：了解有无黄体及黄体功能、有无排卵及估计排卵日期，正常的黄体期12～16天，黄体期天数不足时、黄体期上升幅度不够、黄体期上升快、黄体期上升慢、黄体期体温高、早孕

　　４．丈夫精液检查 （正常值）：

　　排精量：2ml－7ml，精子密度：20×106/ml，液化时间：<30分钟，ph值：7.0～8.0。精液颜色：透明灰白，浅兰或黄白色。活率：>50％。快速直线运动：>25％，快速＋慢速直线运动：>50％

　　５．输卵管检查：

　　通液术：       若无阻力和回流，可诊断至少一侧卵管 通畅，无法判断有无病变与粘连

　　子宫输卵管造影术： 了解宫腔与卵管腔内情况及粘连，但无法解决

　　腹腔镜检查术：  观察到盆腔具体情况，部分解决问题，但看不到宫腔与卵管腔内情况

　　促排卵治疗：

　　15％的育龄夫妇有受孕障碍，女性不孕中，40％为无排卵或稀发排卵

　　诱导排卵：诱导产生一个优势卵泡发育，随后排卵，争取自然妊娠。70％单纯排卵障碍的患者通过反复诱导排卵治疗后能够得到一个健康的孩子

　　诱导排卵常用药物：

　　1， 舒经酚（克罗米芬）:  排卵率70-75％  妊娠率20-30％

　　用法：月经第5天起每日服用克罗米酚50～150mg，共5天；需逐渐加量。每一剂量确实无效才可以加量。如果仍无效可应用克罗米酚延长法，即月经第5天起服用克罗米酚150mg，7天或9天,监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm予HCG 5000-10000IU肌肉注射，经济困难或无条件可以不监测.用药3～6个月停用.肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房。第16天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕.诱导排卵过程中根据情况可加用雌激素或FSH或HMG。

　　2，促性腺激素：  HMG（含FSH和LH）,FSH

　　FSH促排卵适应征：用CC无效者或年龄超过35岁的单纯 无排卵者和PCOS

　　用法：©正常月经第二～四天晨抽血查FSH，LH，E2，P，HCG，PRL及阴道超声

　　用FSH 37.5～75IU，用药第四天 复查E2和阴道超声，以后每隔2～3 天复查。根据卵泡的反应来增加 或减少FSH用量

　　HMG诱导排卵适应症：垂体性闭经

　　人工周期诱导的月经第二～四天晨抽血查FSH，LH，E2，P，阴道超声

　　HMG75IU，用药第五天复查E2和阴道超声，以后每隔1～3天复查。根据卵泡的反应来增加或减少HMG用量