在门诊经常听到患者的开场白是这样的：“大夫，我头晕、脑供血不足，输液吃药了也不好，您给我仔细看看”。

　　“我有脑梗，每年都犯头晕”。中日友好医院神经内科薛爽

　　“大夫：我头晕是不是颈椎病闹的？”。

　　接下来是医生的问诊和查体。对头晕的病人一般要了解头晕发生的诱因、发作的形式、时间特征、发作次数、伴随症状和既往病史。有些患者能清楚地回答医生的问题，也有的患者常常把话题转到去了哪家医院，照了多少片子，输了多少液。还有些听力、记忆力减退的患者，需要反复提问、才能核实清楚头晕的发生、发展过程。门诊医生每天接诊几十个病人，在有限的时间内详细了解病史有时并不容易。记得我曾接诊过一个主诉头晕的患者，病史多年，问诊后没能让我形成倾向性的诊断思路，直到神经系统查体快结束时，家属无意中说了一句：“发病那会儿我叫她不答应”。顺着这句话我随即追问“当时知道有人叫你吗？” 一步一步穷追不舍才弄清这是位多次发作短暂意识丧失的患者。她本人对这种发作习以为常，认为这就是头晕，因而有意无意地忽略掉主要症状，对她的初诊花了比平时多几倍的时间才算把病史问清。

　　这些事情提示我们，除了对疾病知识的普及，医生和患者之间的沟通也是科普的内容之一，如果借助这个平台能促进相互之间的了解是十分有益的。我想首先告诉患者，当你因为头晕来就诊，特别是被头晕的疾病折磨了很久，应当怎样让医生了解你的疾病。CT、核磁共振、脑血流图等固然重要，然而在头晕的诊断过程中，最重要的却不是这些辅助检查，而是“诉说病史”，尤其是要客观、准确地诉说。医生只有详细了解了你的病史，才能对查体和辅助检查结果有科学的分析，最终有正确的诊断和治疗。其中多数头晕患者只要把病史说明白了，诊断就有了方向，有些甚至可以因此确定病因。然而，像前面提到的那位病人，如果没有时间或没能追问出这段病史，就很难找到病因。

　　如何诉说头晕

　　人们所说的头晕常常代表了广泛的概念，每个患者的生活习惯、成长及受教育程度的不同，使他们对头晕的理解千差万别。医生接诊主诉头晕的患者时，首先要甄别他们的头晕属于哪一种类型。由于头晕是每个人的主观感受，病人的描述是最重要的依据。此时需要诉说的是自己的感受，而不是别人的评论或者CT报告的结果。你感到的头晕如果是旋转、翻滚、漂浮、升降感的运动幻觉我们称之为”眩晕”。如果是在行走、坐立起卧等运动中感到摇晃不稳的错觉我们叫做“头晕”。那种一天到晚昏昏沉沉、脑袋像一团浆糊样不清楚的感觉我们称为“头昏”。医生从你的描述中区分出你属于哪一类头晕。

　　接下来要围绕着头晕是在什么情况下发病的，发作前有没有诱因，头晕的严重程度，是持续性头晕还是阵发性的，是否伴随着下述的症状：头痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、心悸、面部或肢体的麻木或无力，视物有双影、言语不清晰甚至意识丧失等。从第一次发作到现在多久了，一次发作持续多长时间，如何缓解的，仅此一次发作还是反复发作，已经做过哪些检查，服用的药物和效果，精神和睡眠如何。过去有哪些疾病等等。这些情况都应当告诉医生。如果担心看病时忘记，可以按照时间的顺序回忆并记录下来，看病时带着这些记录，就可以全面、准确地提供病史了。

　　怎样看待辅助检查

　　“我是脑供血不足（或脑梗塞、颈椎病）头晕”，这是头晕患者常说的。语意中他们已经给自己的头晕下了结论，是脑供血不足、脑梗塞或颈椎病导致了头晕，似乎只要治愈了这些疾病就能让头晕好转。这些结论一般来自做过的辅助检查。头晕的病人检查了脑血流图，有血流速度减慢就得出了脑供血不足的结论。检查CT或核磁发现了梗死病灶或缺血灶就得出了脑梗塞的结论，再照个颈椎片有骨质增生又认为是颈椎病头晕。这些结果是否为头晕的真正原因呢？

　　事实上，脑血流图检查的内容是脑内大血管的血流速度，它并不能反映脑的血流量，也不能据此诊断脑供血不足。CT或核磁发现腔隙性梗死灶或缺血灶需要分析是否与头晕有关系，有些病灶是无症状的陈旧病灶。这些病灶与患者既往的高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素有关，与头晕可能并无因果关系。而颈椎病使椎动脉受压引起头晕的病人也是少见的。辅助检查的结果只有结合病史和查体才有意义。否则为什么有些病人治疗脑梗死后头晕却依然存在？头晕的原因并非如此简单。

　　把头晕分分类

　　人的平衡功能是由视觉、本体感觉和前庭系统三个部分组成，称为“平衡三联”。前庭感受器位于人的内耳，是负责平衡的主要器官。它感受人体位置及运动的变化，再把这些信息输送到大脑，同时还和人体的其他器官系统发生联系。当平衡三联本身病变或者与大脑及其他系统的联系发生病变时都可能出现头晕的症状。

　　我们先按照头晕的各种表现情况分类。其实单凭表现并不准确，因为每个患者可能有交织在一起的各种复杂情况，它只提供给医生部分参考，还要结合查体的情况考虑可能的诊断或进一步检查的方向：

　　眩晕：常常反应前庭系统的疾病或其它疾病影响到前庭系统。

　　头晕：多由视觉和本体感觉病变引起。

　　头昏：全身各系统的疾病都可以引起头昏。如：血压过高或过低、低血糖、贫血、心、肺、肝、肾功能不全等等，甚至感冒、发热也会头昏脑胀。头昏昏沉沉长期不缓解、伴有睡眠障碍和情绪低落多为精神、心理性的，常见的是焦虑和抑郁状态。

　　脑是人体的中枢神经系统，是神经科医生最关注的部位，按照病变是否在脑部，可将头晕分为中枢性和周围性的。

　　中枢性：它的特点是持续时间较长，常常不仅有眩晕，还有脑部疾病的其他表现，如视物成双、饮水呛、肢体麻木、无力以及小脑受损等。中枢性眩晕可由脑血管病、脑炎、听神经瘤、脱髓鞘疾病、占位性病变、变性疾病和癫痫等各种脑部疾病所致。

　　周围性：由内耳的前庭外周病变引起的眩晕称为“周围性眩晕”。前庭周围性眩晕要比中枢性的更常见。例如：耳石症、美尼尔氏病、前庭神经炎、迷路炎等。

　　精神心理性：在临床上也很常见，这样的患者往往做了很多辅助检查，没能发现与头晕相符合的异常结果，有些曾按“脑供血不足”输液治疗却收效不大。对这样的患者更需要耐心、细致地了解病史。

　　实际上，能够引起头晕的疾病多达上百种，多数可以通过病史、查体和适当的辅助检查明确病因。但也有些用现有的检查手段不能明确病因，或者头晕只是某些疾病的早期表现，其他症状还未表现，在这个阶段是难以确诊的，这种“不明原因的头晕”，可以对症治疗和随访观察。

　　 原文发表在《中老年保健》杂志2012年第8期