什么叫不明原因的消化道出血？定义很简单，就是常规内镜检查(胃镜和结肠镜)未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。有人可能会觉得奇怪，如今的医学不是相当地发达了吗，完全有能力把人从里到外查个遍，怎么还会有“不明原因”的事情发生？实际的情况是，不仅有，还很多（特别是在我们医院，病人都是从基层层层筛选了上来的），而且还特别让人头痛，不仅让消化内科的医生头痛，也让消化外科的医生头痛。华西医院消化内科严瑾

最近这段时间在病房里遇到好几例不明原因消化道出血的病人，有血红蛋白降到40g/L晕厥了进来的；有大出血休克了，当地医院急诊剖腹探查+术中肠镜也没找到出血原因，术后1天立即转院上来的；更多的是在数年间反复发作数次消化道出血，每次都是一番抢救，而且分别经历了多次胃镜、肠镜、胶囊内镜、小肠镜、腹腔血管介入、腹部CT、核素显像等等检查，钱花了一大堆，肠洗了一次又一次，而仍然不能明确诊断的病人。如今的医学确实发达了，以前不能进入的小肠，现在也可以通过胶囊内镜和小肠镜进去了，但患者就真的受益了吗？我并不这么认为。

做小肠镜是很痛苦的事情，不仅病人痛苦，医生也痛苦。长约6米的小肠盘旋在腹部，检查的时候分两步，如果估计病变靠近肠道的下段，就经肛进入；估计病变靠上，则经口进入。由于技术的原因以及患者肠道粘连等因素，很难真正做到上下“会师”。也就是说，很难将小肠彻底检查完。而在这个过程中，患者难以在清醒的状态下接受这样痛苦的检查。简单的静脉麻醉也难以持续数个小时，因此我们现在一般都选择气管插管的全麻方式。在操作的过程中，患者出血穿孔的风险远高于结肠镜检查，而检查医生操作的时间和辛苦程度也绝不亚于外科医生的剖腹探查。即使经历了这样艰难的检查，但仍然可能毫无发现，或发现了一些病灶却难以断定该病灶与消化道出血的关系。这种情况又该怎么办呢？

有人说，选择性腹腔血管造影是最好的检查方法，既可以发现病灶，也可以立刻栓塞血管达到止血的效果。但我曾遇到过一个的出血病人，因为反复出血住院，每次大量出血后到医院检查都没有发现问题，每次出院时医生都告知他，下一次出血时一定以尽快的速度送到医院，而且尽量不使用止血的药物，因为造影时至少要达到0.5ml/min以上的出血量，才能更准确地发现造影剂从血管溢入肠道的征象。病人家属说在送病人到医院的途中以及整个联系入院及造影检查的过程中，因为没有使用止血药，看到鲜血从病人身体里不停地流出，那种绝望的心情，真是难以形容。而即使是这样，在最后做血管造影时却仍然没有发现具体出血的病灶。那又该怎么办？

对于无痛性的消化道出血，多半考虑血管破裂的因素所致（如血管瘤、血管畸形、消化道憩室等），内科的治疗手段实在有限。最大的希望就是能找到出血的部位，然后请外科医生予以切除。但现在由于外科医生忙于做肠道肿瘤的手术，对于这些消化道出血原因不确定，剖腹探查花费时间长，手术后说不定还会继续出血，家属可能会投诉治疗效果不好的病人，是能不做就不做了。那我们消化内科的医生就只有一次又一次地接诊这样的病人，一次又一次地安排各种各样的检查，徒唤无奈。

以下附一最近讨论的病例，一15岁的男孩，经历了目前所有的关于消化道出血的检查，包括2次胶囊内镜、3次小肠镜，多次胃肠镜以及血管造影、小肠CT等等，仍然无法彻底解决出血病灶的病例以供大家参考。

病案讨论

朱**，男，15岁8月，住院号000713320x，入院时间2012.02.21

主诉：面色苍白伴乏力11月，黑便5月，晕厥1天

现病史：11月前，患者因脸色苍白伴乏力于外院查血红蛋白60g/L，铁蛋白2ng/ml，自诉骨髓检查未见异常，予力蜚能补铁治疗。此后多次复查HGB维持在50-70g/L。8月前，患者自觉补铁效果欠佳，复查铁蛋白3ng/ml，胃肠镜检查未见明显异常，大便隐血（-），予蔗糖铁补铁治疗，血红蛋白升至100g/L出院。5月前，患者出现黑便，偶感腹部不适，乏力，无恶心、呕吐、呕血等，查大便隐血（+），胃镜示：十二指肠炎 慢性非萎缩性胃炎。结肠镜未见明显异常。小肠钡餐：部分回肠及结肠明显扩张，原因？胶囊内镜（2011.09.19）：1.十二指肠炎2.小肠散在血管显露。腹部CT：1.肝脏右叶稍大，实质密度粗糙，肝脏左叶局部肝内胆管稍扩张。2.脾脏丰满。3.肝门部、肠系膜上见多个淋巴结。给予止血、补液治疗，HGB80g/L出院。出院后患者仍反复解黑便，伴乏力。2月前，患者无明显原因出现血便，共3次，平均每次约100ml，查血红蛋白45g/L，胃肠镜未见明显异常，胶囊内镜（2011.12.23）：1.小肠上段血管显露2.小肠上段出血，原因？3.小肠下段溃疡，性质？小肠镜（上镜）：进镜距幽门约300cm，所见空肠粘膜未见异常。小肠镜（下镜）：进镜距回盲瓣约15cm，因肠腔扭曲明显，反复进镜失败。给予止血、输血、补液等对症支持治疗后，患者仍反复解黑便。1天前，患者再次感腹部不适，于上厕所时出现晕厥，伴有意识丧失，持续约1分钟，无恶心，呕吐，无抽搐及大小便失禁，我院急诊查血红蛋白40g/L，MCV71.4fl，MCH19.0pg，MCHC267g/L。生化未见明显异常。凝血常规：PT13.9秒，INR1.24。以消化道出血收入我科。

患者患病以来，精神欠佳，睡眠、食欲尚可，小便正常，大便如上述，体重无明显下降。

查体：生命体征平稳，贫血貌，心肺腹未见明显异常。

既往史：患者出生时出现脐部包块，于省人民医院诊断为“新生儿脐膨出；小肠麦克尔憩室。行了脐膨出修补术，麦克尔憩室切除术，术中见憩室远端约20cm肠段重度膨大，直径6cm，正常段小肠直径0.7cm。

辅助检查：

图示：患者血红蛋白变化情况

我院检查结果：

1.      铁蛋白5.37ng/ml

2.      小便常规未见明显异常。

3.      大便隐血（+）。

4.      血沉2.0 mm/h、CRP 2.85 mg/L、ANCA（-）、免疫全套未见明显异常。

5.      腹部彩超示：肝脏钙化灶。

6.      SPECT麦克尔憩室显像：腹部未见麦克尔憩室征像。

7.      CT小肠成像：1.右侧中腹阶段性小肠壁增厚、动脉期明显强化，炎性肠病？肠壁血管异常？或其他？请结合临床及其他检查。2.脾大

8.      小肠镜（下镜）：进镜距回盲瓣110cm，肠道扭曲，进境困难，所见小肠未见明显异常。

9. 小肠钡餐：右侧中腹节段性回肠扩张，炎性肠病？或其他？所示结肠位置改变。

既往院外检查结果：

腹部B超（2011-09-08）：肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏未见明显异常。腹腔未见明显积液。

胃镜（2011-09-09）十二指肠炎；慢性非萎缩性胃炎

结肠镜（2011-09-09）所见肠段未见异常。

小肠钡餐（2011-09-11）：部分回肠及结肠明显扩张，原因？

腹部CT（2011-09-13）1.肝脏右叶稍大，实质密度粗糙，肝脏左叶局部肝内胆管稍扩张，其内未见实性占位，门静脉显示清楚。2.脾脏丰满3.肝门部、肠系膜上见多个淋巴结。

胶囊内镜（2011-09-19）：1.十二指肠炎2.小肠散在血管显露。

胶囊内镜（2011-12-23）：1.小肠上段血管显露2.小肠上段出血，原因？3.小肠下段溃疡，性质？

小肠镜（上镜）（2012-12-08）：进镜距幽门约300cm，因肠腔扭曲，无法继续进镜，所见空肠粘膜未见异常。

小肠镜（下镜）（2012-12-29）：进镜距回盲瓣约15cm，因肠腔扭曲明显，反复进镜失败。

目前诊断：1. 消化道出血：先天性小肠畸形？2. 失血性贫血（重度）3.脐疝修补及麦克尔憩室切除术后

讨论目的：有无手术指征？