1、概述

　　消化道出血是一种常见病，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。这里叙述上消化道出血，上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃十二指肠及胰腺、胆道病变、胃空肠吻合术后的空肠上段病变等引起的出血。大出血指出血达≥1000ml或血容量20％，伴周围循环衰竭。主要表现：呕血、黑便、周围循环衰竭。病因：食管胃底静脉曲张破裂，非食管胃底静脉曲张性，消化性溃病最常见。最常见病因：

　　（1）消化性溃病。

　　（2）食管胃底静脉曲张破裂。

　　（3）急性糜烂性出血性胃病（胃炎）―由NSAID、饮酒、应激等引起。

　　（4）胃Ca。

　　一、上消化道疾病

　　（1）食管疾病：食管炎，食道癌，损伤（物理损伤，化学损伤）性食管喷门粘膜撕裂综合征（Mallory―Weiss syndrome）系剧烈呕吐和其他原因导致腹内压骤然升高造成胃喷门和食管远端粘膜和粘膜下层的纵行撕裂。

　　（2）胃十二指肠疾病消化性溃病： 45％―50％急性糜烂出血性胃病（胃炎），5―25％胃Ca， 1％―5％胃血管异常，胃粘膜下的动脉破裂（Dieulatoy病）：出血是由缺损的胃粘膜病变处大而扭曲的动脉血栓形成及破裂所致，特点是突发的，无痛性，间歇性出血。

　　二、门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病：19％―31％。

　　三、上消化道邻近器官或组织的疾病：

　　（1）胆道出血。

　　（2）胰腺疾病累及十二指肠。

　　（3）主动脉瘤破裂入上消化道。

　　（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

　　四、全身疾病

　　（1）血管性疾病。

　　（2）血液病。

　　（3）尿毒症、结缔组织病，急性感染（钩体病流行性出血热）。

　　2、诊断

　　临床表现 ：主要取决于出血量和出血速度。

　　（1）.呕血与黑便：特征性表现。

　　（2）.失血性周围循环衰竭：头昏、乏力、晕厥、肢冷、HR↑，BP↓休克。

　　（3）.贫血和血象变化：3―4h以上才出现贫血，出血后24～72h以血液稀释到最大限度出血24h以内Ret ↑，4～7天后达5％―15％。出血2～5h，WBC升达（10～20）×109/L 出血止后2～3天才恢复。

　　（4）.发热：24h内低热，持续3～5天，原因：可能与周围循环衰竭→体温调节中枢功能障碍有关。

　　（5）.氮质血症：称肠源性氮质血症24～48h增高，高峰≤14.3mmol/L，3～4天可恢复正常。

　　一、确立上消化道出血的诊

　　（一）排除消化道以外的出血因素

　　（1）排除来自呼吸道出血：咯血、呕血的鉴别咯血呕血病因，呼吸系统疾患，心脏病等。 消化道病患出血前症状，喉痒感，胸闷咳嗽等。上腹不适，恶心呕吐等出血方式：咯出、呕出，可为喷射状血色，鲜红、棕黑、暗红，有时鲜红血性混有物，痰泡沫、食物残渣，胃液反应，碱性、酸性黑便，除非咽下，否则无黑便。

　　（2）排除口鼻咽喉部出血：问前病史，局部检查。

　　（3）排除进食引起的黑囊：如动物血、铋剂、炭粉等。

　　（二）判断上下消化道出血   上消化道出血：呕血、黑便。下消化道出血：血便或暗红色大便若难以鉴别可行胃镜检查。

　　二、出血程度的估计  消化道出血5―10ml，OB+，出血达50―100ml 黑便，胃内积血在250―300ml可出现呕血。一次出血量400ml，可无全身症状，一次出血量400―500ml，可出现全身症状：如头昏心慌、乏力等，短时间内出血量>1000ml可出现周围循环衰竭表现，急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的明确表现。血压和心率是关键指标。患者由平卧位改为坐位时出现血压下降，下降幅度15―20mmHg；心率加快：上升幅度10次/分――是紧急输血的指征。若SP90mmhg、HR120次/分伴有面色苍白，四肢湿冷烦躁不安或神志不清――进入休克状态。休克指数=脉博（次/分）/收缩压L（mmHg）=0.54表示血容量正常，=1.0表示失血量占血容量23％，失血量800―1000ml，=1.5表示失血量占血容量33％，失血量约1500ml，=2.0表示失血量占血容量43％，失血量约2000ml。上消化道出血病情严重程度分级：轻度、 中度、 重度。

　　三、出血是否停止的判断   继续出血的判断。反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化。Hb、RBC与Hct继续下降，Ret持续升高。补液当尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高。

　　四、出血的病因诊断

　　（一）临床为实验室检查提供的线索。慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻/缓解――消化性溃病。有服用NSAID等损伤胃粘膜的药物或应激状态者――急性糜烂性出血性胃病。有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝病与门脉高压的临床表现者――食道胃底静脉曲张破裂出血。中年以上患者出现上腹痛，伴有厌食，消瘦者――胃Ca胃液、呕吐物、粪隐血试验，外周RBC、HB、Hct等检测。凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等检测。

　　（二）胃镜检查：首选检查方法。多在出血后24―48小时内进行，称急诊胃镜。在胃镜检查前需先纠正休克，补充血容量，改善贫血。

　　（三）X线钡餐检查：适用于有胃镜检查禁忌症，不愿行胃镜检查患者经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者。检查一般在出血停止数天后进行。

　　（四）其他检查：选择性动脉造影，吞棉线试验，小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血。